文档介绍：左肩袖损伤入院记录尚淑兰, 女性, 56岁, 汉族, 已婚, 河北省籍, 现住河北省霸州市霸州镇温泉小区。 2008 年7月1 日入院, 2008 年7月1 日采集病史, 患者本人陈述病史。病史可靠。主诉:左肩关节疼痛、活动受限 6 个月,加重 2 个月。现病史: 患者于 2005 年1 月起无诱因出现左肩关节疼痛, 活动受限, 劳累时加重, 休息后可减轻,在当地医院就诊检查,以“肩周炎”给予理疗、外敷药对症治疗, 但症状无明显改善, 但后来疼痛时重时轻, 肩关节活动后疼痛渐加重, 2 月前疼痛加重明显,上肢抬举困难。一周前来我院就诊,行 MRI 检查示左肩袖损伤, 建议其行手术治疗。今来我院, 门诊以“左肩袖损伤”收住入院。发病以来, 患者无发热、盗汗,精神好,大小便正常盗汗及体重明显变化。既往史:自诉有“糖尿病”史多年,一直来口服降糖药及皮下注射胰岛素,控制血糖尚可。 2006 年4 月因右肩袖损伤在我院行肩关节镜手术治疗, 2007 年4 月在我院行左膝骨关节炎关节镜手术治疗,2007 年8 月因右膝骨关节炎关节镜手术治疗, 以上手术后均恢复良好。否认有肝炎、结核等传染病病史,无外伤史, 25 年前做过节育手术,无药物过敏史,预防接种史不详。个人史: 出生于原籍, 无外地长期居住史。无烟酒嗜好, 无输血史, 无吸毒史。育 2 子,爱人及子均体健,。家族史:父母已去世,否认有家族性遗传病及传染病病史。体格检查体温: ℃,脉搏 78次/分, 呼吸 18次/分, 血压 120/80mmHg 。发育正常, 神智清楚, 精神较好,自动体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染,局部浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形。眼脸无浮肿, 巩膜无黄染, 双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏。耳廓无畸形, 外耳道无脓性分泌物, 乳突无压痛。口腔粘膜无溃疡, 伸舌居中, 咽无充血, 双侧扁桃体已切除。颈软, 气管居中, 甲状腺不肿大。胸廓对称, 无畸形, 双侧呼吸动度一致,未触及细语颤,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,无罗音。心前区无隆起,未扪及细语颤,心率 78次/分,律齐, 各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软无压痛, 肝脾肋下未触及, 腹叩诊鼓音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形。脊柱未见异常, 四肢检查见骨科检查。生理反射存在,病理反射未引出。骨科情况: 左肩关节周围无明显肿胀, 肌肉轻度萎缩, 关节周围压痛明显,以肩峰下及关节前、内侧为甚,左肩关节主动活动明显受限, 肩关节主动外展 600 , 内收 150 , 前屈 400 , 后伸 150 , 内外旋各 150 。右肩外展肌力 2级, 肌张力正常,肘、腕关节及手指活动好, 右桡动脉搏动正常, 末梢血供感觉正常, 肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射均正常。右上肢及双下肢各关节活动良好, 无明显功能障碍。化验及特殊检查 MRI(2008-06-30 本院) 示:左肩袖损伤。最后诊断初步诊断左肩袖损伤梁丽明 2008-7-1 首次病程记录尚淑兰, 女性, 55岁, 汉族, 已婚, 河北省籍, 现住河北省霸州市霸州镇温泉小区。主因左肩疼痛、活动受限 6 个月,加重 2个月于 2008 年7月1 日入院。一、病例特点: 1. 中年女性, 55 岁。 2 .主要症状:左肩关节疼痛、活动受限 6 个月,加重 2 个月。