文档介绍：附件3
危险化学品从业单位安全生产标准化
评审申请书
企业名称：
一、企业信息
单位名称
地 址
性 质
□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它
法人代表
电 话
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
手 机
电子信箱
是否倒班
□ 是 □ 否
倒班人数及方式
员工总数
厂 休 日
可否占用
1．本次申请的评审为： □一级企业 □二级企业 □三级企业
2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：
3．安全生产标准化牵头部门：
4．计划在什么时间评审?
5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
6．申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页）
名 称
用 途
数量（Kg）
属 性
8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容
名 称
地 址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述
二、有关情况说明
1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：
2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：
3．安全、职业健康主要业绩：
4．有无特殊危险区域或限制的情况：
三、其他信息、文件资料
1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是 □否
2. 在提交申请时,请同时提交以下文件：
1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；
2）厂区平面示意图；
3）安全生产规章制度（电子文档）；
4）组织机构图；
5）重大风险清单；
6）重大危险源清单；
7）关键装置和重点部位清单；
8）自评报告。
企业自评得分：
法定代表人签名： （申请企业盖章）
日期： 年 月 日
附件4
危险化学品从业单位安全生产标准化
自评报告
企业名称：
自评人员
自评