文档介绍：湖南省医院感染管理质量控制与评价标准
项FI及要求
分值
考评要点
评分方法
得分
一、凡有下列情况之一者，一票否决，
即医院感染管理不合格。
三级医院无医院感染科。
各类医院无专(兼)职人员负责医院感染管理工作。
二、三级医院没有开展病例监测和消毒灭菌效果监测。
无抗菌药物的管理。
医院感染管理资料弄虚作假。
二、医院感染管理组织
1、医院感染管理委员会
(1)二、三级医院设立医院感染管理委员会，
4
查医院感染管理委员会
文件
一项做不到扣2
分
主任委员由院长或主管医疗的院长担任；一级医院有院长或主管医疗的副院长任医院感染管理小组组长。能独立接受一般医院感染知识和管理实践考试。
2
一级医院可设立为医院
感染管理小组
(2)医院感染管理委员会的成员要符合《医院感
一项做不到扣1
染管理规范》规定。二、三级医院有由医院感染科、医务科、护理部、检验科、药剂科等组成的核心委员会。
2
查医院感染管理委员会
文件
分
(3)委员会应制定医院感染控制规划和计划，并
有制度、有措施，对感染管理科工作有审定与考评，对医院感染突发或重大事件有讨论。
查会议记录
一项做不到扣1
分
每年召开2-3次核心委员会会议，每年召开
1-2次根据具体情况的全体委员会或部分委员会会议，并有会议记录和落实情况。
(4)将医院感染管理内容作为专项纳入医疗例
2
•级医院的医院感染管理人员足期与主管领导汇报，并有落实纪录。
会(或科主任例会，院长查房)。
2、医院感染管理科
(1)三级医院设有医院感染管理科，直属于医
3
查记录
做不到不得分
院感染管理委员会主任的领导；二级医院设有专职人员；一级医院有人负责。一级医院有基本办公场地和设施，二级医院逐步配备
查医院文件，看现场。
>300张病床的二级医院应设立医院感染科，<
一项做不到不得
分
单独办公用房和电脑办公设施，三级医院有
300张病床的二级医院设
单独办公用房和电脑办公设施。
3
医院感染办公室。
(2)按要求合理配备感染管理科专职医、护、
技人员(1000张病床以上＞5人，500张病床
〉3人，300-50。张病床＞2人，＜300张病
床＞1人)。三级医院设专职医生，条件不够
少一人扣1分
的二级医院设兼职医生，兼职医生每周在医
院感染科工作12-15小时，工作根据医院感
染科医生职责由医院感染科安排。
4
(3)专职人员经过湖南省医院感染管理质量控
制中心或全国医院感染监控管理培训基地的
医院感染管理培训，持证上岗。
1
查验证书
(4)有各类人员职责，有年度计划，有信息反
一人无证书扣1
馈，工作总结。
2
分
(5)每年接受培训时间不少于15学时。
1
(6)有全院培训计划、总结及效果评价。
1
(7)三级医院有专题研究。
查阅感染管理文字资料
没有培训扣2分，
3、临床医院感染管理小组
2
及教材
时间不够扣1分
(1)临床医技部门设有医院感染管理小组，由
查阅感染管理文字资料
科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。
及科研资料
每年接受培训不少于8学时。
1
(2)制定本科室的医院感染管理的各项规章制
查记录
度，并组织落实。
1
一项做不到不得
(3)开展了医院感染的监测与控制，科主任不
分，培训时间不
定期组织对抗菌药物合理应用的检查，对医院
查资料
够扣1分。
感染科制订的控制措施组织实施，并有记录。
1
(4)组织并参加医院感染管理的培训。
查资料
4、医务人员
2
(1)执行医院感染管理的各项规章制度。
2
(2)掌握医院感染的诊断标准。
2
查落实情况
(3)医院感染病例24小时内报告医院感染科。
2
(4)有医院感染的自我防护知识，针刺伤后及
时上报预防保健科或相关科室，并有处理和记
录。
2
(5)参加了医院组织的医院感染知识培训。每
年接受培训时间，医务人员不少于6学时，岗
前培训不少于3