人民陪审员候选人情况登记表修订稿.docx

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人民陪审员候选人情况登记表
北京市第二中级人民法院
人民陪审员候选人情况登记表
姓名
性 别
出生年月日
照 片
民 族
籍 贯
出 生 地
政治 面貌
婚姻 状况
健康状况
身份
证号
专业
专长
学历 学位
全日制教育
毕业院校及专业
在职教育
毕业院校及专业
现工作单位 及职务
单位 性质
单位地址
邮编
联系方式
手机号码
固定电话
简历
是否为公、检、法、国家安全机关或从事政府法制工作的人员
是否为现役军人
是否为离任不满两年的法官、检察官及从二中法院、二分检院离任的法官、检察官
是否与北京市第二中级人民法院法官、北京市人民检察院第二分院检察官有夫妻关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲以及近姻亲关系
是否曾因受惩戒被免除人民陪审员职务 是否曾被开除公职
候选人意见
签名：
年 月 日
备注
注： 单位性质：党政机关、部队、企业、事业单位、其他；离退休人员、农民工、无业人员应在单位及职务一栏中注明。