香港和澳门医疗专业技术人员内地短期执业注册申请表.doc

文档介绍：香港和澳门医疗专业技术人员内地短期执业注册申请表




姓名:
申请执业地点:
申请执业范围:



填表时间: 年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明
。
、蓝黑色钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
,一律用公历阿拉伯数字填写。
。
5.“相片”一律用6个月内二寸免冠正面半身照片。
,可另加附页。
基本情况
姓名

性别

出生
年月


民族

6个月内
二寸免冠
现是何地
永久性居民
香港( )
澳门( )
来往内地通
行证号码

正面半身
照片
取得合法执业资格时间


证书编号


在香港(澳门)从事的工作内容描述


在香港(澳门)执业机构名称


通讯地址


联系电话

传真

申请执业医疗机构名称

申请执业范围(工作岗位)

工作经历
起止年月
执业机构
技术
职务
从事何专业
技术工作
备注

























医疗机构意见








单位印章

负责人: 年月日

卫生行政部门意见

执业地点:


执业范围:


执业时间:


经办人:



负责人: 单位印章

年月日