文档介绍：产后出血产后出血(Post-partum haemorrhage, PPH) 是产科出血(Obstetric haemorrhage, OH) 最重要的类型。尤其是产后大出血,即便在发达国家,仍是目前导致妊娠妇女直接死亡的常见原因之一[1,2] 。产后出血的管理需要多学科密切协作共同处理。麻醉医师作为这个团队的关键成员, 应发挥其良好的复苏训练、出血管理和危重病监测治疗的特长[3] ,包括休克诊断、早期液体复苏、麻醉方式的选择、血液管理、血细胞回收与监测等。 1 概念与分类按世界卫生组织的定义,顺产后 24h 出血≥ 500m l 或者剖宫产出血≥ 1000ml 即为产后出血,但临床经验估计失血量却并不容易; 因此, 美国妇产科学会( ACOG ) 以产后较入院时血球压积下降 10% 以上或产妇需要输血作为 PPH 标准。从出血时间上 PPH 可分为原发性产后出血( 产后 24h ) 和继发性产后出血( 产后 24h 至 12w ); 根据出血量可分为较大出血(> 1000ml ,或 Hb 下降≥ 4g/dl 或需输血4u )和严重大出血(> 1500 ml ,或>150 ml/min , 3h 内出血量≥ 50% 血容量) [4] 。 2 麻醉管理 麻醉前评估与准备 产后低血容量性休克的诊断( “ 30 法则”) 呼吸急促、尿量减少是 PPH 的早期休克征象, 当失血量达循环血容量的 15% 时即出现呼吸急促; 如收缩压下降 30mmHg , 心率加快 30次/min , 或呼吸频率增加超过 30次/min , 血红蛋白浓度或血球压积下降 30% ,和/ 或尿量降低<30ml/h , 则提示出血量超过 30% 血容量, 已为重度休克(“30 法则”) [5] 。妊娠晚期子宫接受全身心排量 20%-25% 的血流灌注, 子宫动脉血流量为 700 ml/ min - 800 ml/ min ,这一生理改变决定了产后一旦发生大出血往往病情进展迅速( 当子宫平滑肌发生松驰时,出血速度可达≥1 单位/ min )。妊娠期血容量增加和血液稀释、心率加快、外周血管扩张致原有基础血压相对偏低等生理改变, 或合并妊高征、产后子痫等病理改变均会掩盖 PPH 早期休克征象。严重失血性休克是产妇死亡的主要原因; 应重视引起 PPH 的病因, 如宫缩乏力、软产道损伤、子宫内翻或胎盘残留/置入、遗传性/获得性凝血功能障碍、以及羊水栓塞 DIC 等罕见病因, 加强血流动力学、血球压积、凝血功能、尿量及出入量的动态监测[1,6] 。 气道评估与应急气道技术[7,8] 除麻醉方式选择不当或延误抢救时机外, 与麻醉因素相关的死亡原因主要有困难气道和返流误吸。妊娠期体重增加、肥胖、液体潴留, 呼吸储备功能下降; 上呼吸道软组织松驰, 口腔粘膜水肿脆弱, 食管下段括约肌张力下降及阿片类镇痛药物应用等增加返流误吸的风险。产科麻醉术前要高度重视困难插管, 合并颈短、门齿突出、 Mallampati Ⅲ~Ⅳ级, 即便选择区域麻醉也应备好困难气道的应急处理措施。喉罩(laryngeal mask airway, LMA) 、气管- 食管联合导管、气管穿刺导管经气管喷射通气(transtracheal jet ventilation, TTJV) 技术有助于在插管失