文档介绍：思 考
在实****或工作过程中您是否经历过给药错误？
事情是怎样发生的？
您的感受如何？
您觉得应如何避免发生这样的错误？
？
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内 容
3
3
概念
案例分析
原因分析
防范措施
应急预案
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概念
用药错误（Medication Errors，ME） ：
是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。
根据用药错误定义，用药错误可发生于处方、医嘱、转抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等环节。医师、药师、护士和患者都有可能是用药错误的责任人。根据合理用药原理，在药物使用过程中，用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药和监测5个环节。
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对给药错误的定义
给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：
错误的病人
错误的途径
错误的剂量
错误的药物
给药时间发生明显的偏差
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触目惊心、惨痛案例
案例一、异丙嗪注射液静脉注射
某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。
患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫 、起泡。住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。
案例二、灭菌注射用水静脉滴注
500ml的灭菌注射用水误当作500ml的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约400ml已经输入患者体内。患者发生肾功能损害，肌酐浓度从90 μmol/l 上升到 400 μmol/l，送入ICU抢救，后脱离生命危险。
未严格执行查对制度！！
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案例分析：
1、异丙嗪系H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-。说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：
浓度不要超过25mg/ml
给药速度不要超过25mg/min
确保静脉管路通畅
如患者报告有烧伤感，立即停止注射。
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。
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2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注
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关注患者用药安全
加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与发展的重要内容。保障医疗安全是医院管理工作的重中之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全。
——卫生部部长陈竺，2007年8月
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患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。
保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。
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原因分析
原因分析
主观因素
客观因素
环境因素
药品或给药装置因素
系统因素
外观类似或药品发音相似等
工作环境不良、缺乏有效管理制度
医师、药师、护士、患者系统各环节
年龄、健康状况、专业素质等
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