文档介绍：病程记录医嘱及处方书写规范
病程记录医嘱及处方书写规范
前言
病历是珍贵的文献资料
诊疗的科学依据
教研的信息源头
司法的法律凭证
医保的原始帐册
医院的绩效体现
病程记录、医嘱及处方是病历的重要
组成部分
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病程记录医嘱及处方书写规范
一. 病程记录
继住院病历或入院录后的病程连续记录，另起一页，中线列题
● 首次病程记录
● （日常）病程记录

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(一)首次病程记录
由经治或值班医师书写
日期后注明时间
8小时内完成
内容包括：
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● 疾病主要特征
● 诊断、鉴别诊断分析
● 诊、疗计划
● 即施诊、疗措施
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如何写好首次病程记录
１．为什么要强调写好首次病程录
首次病程录是医疗文件中的精华
是临床医生水平、素质
的集中体现
病程记录医嘱及处方书写规范

病历摘要是对原始诊断资料的客观综述
首录是对原始诊断资料的主观分析
首录资料必须来自原始诊断资料（病历资料）但不是照抄病历资料
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归纳出的疾病的特点常常只是该疾病的常见征
(１)出现有某病可能
(２)他病也可以出现
( 3 )不出现也有某病可能
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常见征必见征仅见征特异征
常见非必见可见可不见
必见非仅见他病也可见
仅见非必见他病不可见
仅见加必见特异金标准
常(必)见征或多个常(必)见征组合只能是拟诊依据
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一个完整的临床诊断辩证思维的全过程是
始于感性具体
经过思维抽象
完善于思维具体
思维抽象阶段诊断的是 “这个病”
思维具体阶段诊断的是 “这个人的病”
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