文档介绍：设置医疗机构申请书
被申请机关：市卫生局
设置单位（人）：
地址：
联系人：
联系方式：
申
类另
中医
名称
福州锦医堂中医门诊
请
选址
所有制形式
私营
核
经营性质
非营利性
床位（牙椅）2张
定
服务对象
社会
诊疗科目
项
中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医
皮肤科）、
医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声
目
诊断专业、
心电诊断专业）、口腔科
投资总额
其他
提交文件目录：
⑴可行性研究报告
⑵选址报告
⑶设置申请人的基本情况证明
⑷设置申请人资信证明
⑸医疗机构用房的房地产权证
设置单位（人）:
填写说明：：填写设置审批机关；（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；：填写申请的医疗机构名称；：拟设医疗机构所在地的详细地址；：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；：（只能填报一个）a、社会b、内部；目：完整填写申请的一级、二级科目；：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构名称申请核定表
卫字（）第号
设置单位（人）
地址：
邮编：电话：
申请核定名称：
1、类别
2、床位
3、服务对象
4、其他政府办非营利性口非政府办非营利性口营利性/
设置地的区（县）卫生局初审意见：
（章）年月日
审查人员意见：
签字：年月日
主管领导意见：
签字：年月日
局长核批：
签字：年月日
医疗机构分类登记审批表
编号:
一、医疗机构名称
上海锦医堂中医门诊部
二、执业许可证登记号
三、法定代表人（主要负责人）
四、服务对象
社会J 内部□
五、设置单位（注①）
上海锦医堂投资管理有限公司
六、申明性质
政府办非营利性口非政府办非营利性口
营利性V
七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）
注册资金：50万
投资渠道来源：上海锦医堂投资管理有限公司自筹资金投资性质：集体投入
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式
收支节余用于改善医疗条件、引进技术等医院自身发展以及投资回收、社会公益捐助
九、其他需要说明的情况
十、申请单位签章
单位法定代表人或主要负责人（签名
日期
单位（盖章）
以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写
十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见
经办人：单位（盖章）：年月日
十二、执业登记的卫生行政部门审核意见
经办人：单位（盖章）：年月日
十三、备注
填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷
设置医疗机构审核意见表
名称：福州锦医堂中医门诊
选址：
床位（牙椅）：2
服务对象：社会
服务方式：门诊
所有制形式：私营
经营性质：非营利性
诊疗科目：中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业）、口腔科
法定代表人（主要负责人）:
备注：
初审
部门
意见
签字：
年
月
0
主管
领导
意见
签字：
年
月
0
（厅）局长
核批
签字：
年
月
0
设置可行性研究报告
一、申请单位：
法人代表：
年龄：
身份证号码：
福州市卫生局：
为了继承和发展中医药学，保障和促进中医药事业的发展,响应国家大力发扬祖国传统中医中药的卫生方针，造福于福州地区广大群众的健康。
中医药是中华民族优秀的传统文化，是我国卫生事业的重要组成部分，是我国医学科学的特色。作为传统医药，在治疗常见病、多发病和疑难病方面具有自己的优势。中医药在我国卫生事业发展中具有重要的地位，受到党和政府的高度重视。继承和发展中医医学，增进以中医中药为载体的国内国际交流合作，推动中医中药事业的不断发展，拟在无锡滨湖区筹建锦医堂中医门