文档介绍：设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书申办人姓名: 拟申办医疗机构名称: 医疗机构法定代表人姓名: 医疗机构主要负责人姓名: 申办医疗机构地址: 登记号( 医疗机构代码): □□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期: 年月日填表要求 1 、此表由霸州市卫生局根据国家有关法律、法规、政策规定并结合我市实际工作需要拟制,为单位和个人申请《医疗机构执业许可证》专用。 2、本申请表所有内容及所附有关资料是核发《医疗机构执业许可证》的依据,必须确保真实、有效。 3 、本申请表一律用蓝色、黑色钢笔或碳素笔填写,不得涂改。《设置医疗机构申请书》(封面)填表说明 1 、申办人姓名是指拟申办设置医疗机构的单位或个人。 2 、拟申办医疗机构的名称应符合《医疗机构管理条例实施细则》第四十条、第四十一条、第四十二条、第四十三条、第四十四条、第四十五条的规定。其中: ⑴拟申请“诊所”“中医诊所”类的,其名称应为:霸州市××× (本人姓名或诊疗科目) 诊所; 如霸州市张三诊所、霸州市李四骨科诊所。⑵拟申请“村卫生所”类的,凡承担预防保健任务的,其名称为××× 乡(镇) ××× 村(街) ××× (应为个人姓名)卫生所;如岔河集乡李庄村李四卫生所。不承担预防保健任务的,其名称为××× 乡(镇) ××× 村(街) ××× (应为个人姓名)卫生室;如岔河集乡李庄村王五卫生室。申请其他类别医疗机构名称的,由市卫生局另行核准。 3 、申办医疗机构地址在乡村的应明确填写××× 乡(镇) ××× 村(街) ;在市区或城镇的应明确填写所在街道及门牌号。 4 、登记号(医疗机构代码)由市卫生局统一编制填写。 5 、申请日期为申请人提交上报乡镇卫生院的日期。《医疗机构法定代表人(主要负责人)登记表》填表说明 1 、根据民法通则有关法人单位的规定,医院(民办医院、社会办医医院) 、卫生院具有独立法人资格,院长是医疗机构的法定代表人。 2 、根据民法通则有关法人单位的规定,申办的医疗机构是机关、企业、事业单位(如某局机关、某公司、某学校、某卫生院、某医院) 投资兴办的(如医务室、分院、门诊部、分诊部等) ,该医疗机构不具有独立的法人资格, 不能独立承担民事责任, 该机关、企业、事业单位的法定代表人( 局长、董事长、校长、院长) 是该医疗的法定代表人; 3 、申办个人独资的个体诊所、卫生所、卫生室的属民法通则规定的“其他组织”, 不是独立法人, 其投资人为即为承担民事责任的“主要负责人”。 4 、申办医疗机构法定代表人和主要负责人为同一人的,只需填写一份本表; 不为同一人的, 需分别填写本表, 并在本人身份一栏中相应方框内划钩。 5、出生年月一栏应填写 4 位数年份。如 19 ×× 年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。 6 、工作学****简历由小学填写至今。 7 、家庭成员及主要社会关系填写现健在的成年近亲属,如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。 8 、身份证复印件剪切后粘贴在身份证粘贴栏。 9、本人最高学历的《毕业证书》、《专业技术职务任职资格证书》、《医师执业证书》、《预防接种资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《乡村医生执业证书》等应同时上报原件和复印件, 原件经市卫生局审核后退回,复印件裁剪后依次粘贴在资格证书复印件粘贴栏内。复印件应复印证书的封面、粘贴照片页、印章页、主要内