文档介绍：日日
日
日
痊愈（3）其他
月月2)
口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口口口口口口
口
口口口口 .口
口口口口口口口口口口口
流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1. 一般情况
：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
（1）男（2）女口
（岁）：
（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民
（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业
（17）其他：（18）不详口口
（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中
（6）大学及以上（7）不详口
：
：
（学****单位：
：联系电话：
发病情况
：年月日
：
：年
：年
：
：年
：年—
（1）死亡
临床资料
天
C

（1）有
（1）有
(2)无
(2)无
（1）有
(2)无
（1）有
(2)无
（1）有
(2)无
（1）
有（2）无
（1）
有（2）无
（1）有
(2)无
（1）有
(2)无
（1）
有（2）无
（1）有（2）无
（1）有
(2)无
口
（1）有（1）有
如有腹泻，每日大便（1）有
（1）有

(2)无
(2)无
次
(2)无
(2)无
(1)有
(2)
无
口
口
口口
口
口
口
村（1）有（2）无
（1）有（2）无
疫曲接种情况
（1）有（2）无
：年_
流仃病学调查
（1）
有
月—日
（2）无
口
口
口
口口口口口口口口
口
接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口
、畜接触史（1）有（2）无口
：
：
（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口
（1）健康（2）患病（3）病死口
（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口
： m2 口口口 .口
（1）经常（2）偶尔（3）不开口
：
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日
腮腺炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
病例基本情况
：
（1）男（2）女口
：年月日
：年月日
：
（1）本县（区）（2）本省（市/自治区）（3）外省口
：省县
：省县乡村
（1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）村级（6）未就诊口
：
：年月日—

（1）体温
（1）

（3）不沽楚
（3）不沽楚
（2）无（3）不沽楚
口
口
口
_C (2)无
有（2）无
(1)有

(1)有
（2）无（3）不沽楚
口
（1）
有（2）无
（3）不沽楚
口
（1）
有，为单侧
（2）有，为双侧（3）无（4）不清楚
口