文档介绍：《药品经营许可证》《GSP认证证书》
变 更
申
请
资
料
广东省阳东县食品药品监督管理局制
企业名称变更提交材料目录
序号
文件名称
有关说明
1
《药品经营许可证（GSP认证证书）变更申请表》
2
《药品经营许可证》正、副本原件、复印件
3
营业执照副本复印件
4
企业从业人员一览表
5
身份证复印件
6
学历证明复印件
7
从业资格证明复印件（如药师证及继续教育证书）
8
企业处方审核人员简历表（经营处方药的企业要提供）
9
企业从事质量管理、验收、养护人员的GSP岗位证书复印件
10
营业场所（仓库）设施设备一览表
11
房屋产权和使用权证明
12
《企业名称变更核准通知书》复印件
13
《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件
14
申请人对所提交材料真实性的自我保证声明
注：本表不够，可复印续填。
药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表
本单位申请变更: □药品经营许可证(编号： )
(盖章) □GSP认证证书(编号： )
项目
原核准事项
申请变更事项
企业名称
法定代表人
企业负责人
质量负责人
注册地址
：
：
仓库地址
经营范围
变更原因
及自查结果
发证
机关
意见
年 月 日
填表说明：在需申请变更证书前□内打“√”，申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。
企业处方审核人员简历表
姓 名
性别
籍贯
贴大
近一
期寸
免彩
冠照
学 历
年龄
从业资格
身份证号 码
从业年限
住 址
联系
教育情况
年 月
所读院校
所学专业
学 历
执业情况
获得从业
资格时间
从业资格证书编号
首次注册从业
单位和时间
上次注册从业单位及时间
工作情况
起止年月
单位名称
所任职务
负责人
自我声明
本人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，无在其它单位兼职，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。
本人签名： 年 月 日
企业处方审核人员简历表
姓 名
性别
籍贯
贴大
近一
期寸
免彩
冠照
学 历
年龄
从业资格
身份证号 码
从业年限
住 址