文档介绍：呼和浩特健安医院
入院记录
姓名:
性别：
年龄：
婚否：
民族：
单
位：
职务或职业：
入院日期：
病史采取日期：
病历记录日期：
籍贯：
病情陈述者：患者本人
主诉：眩晕、耳鸣 2天
现病史： 2天前患者晨起时突然出现耳鸣，继而出现剧烈的，自觉周
围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋转，卧床不敢稍动，动则症状加重，
发作时伴有，呕吐，出冷汗，颜面苍白等症状。就诊于村卫生室，诊断不详，
给予强力定眩宁片（5片每日三次）口服，无效，今来我院就诊，门诊以“美尼
尔氏综合症”收入院。在此病史中，患者无头痛、发热等症，大、小便如常。
既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。
个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。
婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。
家族史：否认遗传性家族性疾病史。
体格检查
一般状况：℃， P64次/分 R20次/分BP130/85mmHg；发育正常，
营养中等、体位自动、扶入病房，神志清晰，查体合作。
皮肤粘膜：未见黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大
头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。
眼：轻度眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光
反射及调节反射灵敏。
耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。咽无充血。
颈部：软，气管位置居中颈静脉无怒张。甲状腺未触及肿大。
胸廓：双侧对称无畸形；呼吸：频率 20次/分，节律齐。乳房无触痛及肿块。
肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。
触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。
听诊：双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。
心脏:望诊：心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内，无震颤无摩擦感。
叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间
，第三肋间3cm ,第
，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,
第三肋间4cm,（）
听诊：心率64次/分，心律齐，A2大于P2。无心包摩擦音。
桡动脉有力，脉搏频率 64次/分，节律齐。
腹部：
望诊：平坦。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。
叩诊：鼓音，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音3-5次/分钟，无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛。四肢活动自如。
神经反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射存在，
腹壁反射存在。
病理反射： BabinskisSign (阴性)OppeuheimsSign (
阴性)
阴性)
KernigsSign(
阴性)
BrudzinskisSign(
辅助检查：待完善。
专科情况：轻度眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，
对光反射及调节反射灵敏。耳：听力稍差
。
诊断依据：、耳鸣 2天
2.
轻度眼颤；结膜无苍白，巩膜