文档介绍：护理计划评分标准
学校名称: XX电大直属学院
学号：
姓名：
题目：肺炎患者的护理计划
评分项目
要求
满分
实际得分
病
历
评
分
一般资料
每缺一项扣
5分
5
二、病人健康状况和问题
（一）入院原因和经过
（二）现在身体状况
（三）既往身体状况
（四）心理社会状况
三、与目前疾病密切相关的异常
化验及辅助检查
叙述完整，条理清楚
用词恰当，叙述全面
内容完整，真实可行
能反映病人真实状况
5分
5分
5分
5分
16
项目齐全，书写规范
15分
13
四、体格检查（主要阳性体征）
五、目前主要治疗及护理
六、护理计划单
内容详实，陈述规范
恰当运用医疗术语，
命名准确，排序合理
措施得当，叙述规范
反映病情的进展与转归
10分
10分
20分
8
8
15
七、护理记录
八、出院指导
九、病历书写
10分
5分
6
3
4
内容具体，条理清楚
语言简练，字迹清楚
项目齐全，记录完整
5分
总分
100
78
指导
老师
评语
计划书写项目齐全，格式规范。但要注意护理计划单中的护理诊断应该有相
应的相关因素以解释该诊断发生的原因，此外护理评价应该是经过护理后患者问
题的解决情况，而不是评价的方面。
指导教师签名 :
总分:
日期：
科别：呼吸科病室：2床号： 16病案号：0036021入院时间：2015年3月 18日
姓名：马虎性别：男年龄：51岁民族：汉族
籍
贯：青海
婚姻：已婚
民医院
日
职业：农民 信仰：无
文化程度：初中
资料来源：青海省第一人
入院方式：自来可靠程度：可靠
病例记录日期： 2015年3月 18
入院诊断：肺炎
(一 )入院原因和经过
：胸痛，咳嗽1周，加重3天。
：患者自述 1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽
喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、
尿急、尿痛，排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后（具体不详）
，症状未见缓解。
县医院行 x线检查被确诊为“双肺肺炎”，患者未予以重视，近日出现发热，测体温为：℃，
恶心，未吐。全身肌肉疼痛，上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我
科。
（二）现在身体状况
：少量进食。
：少量进水。
：未解大便。
：小便一次。
：差
：完全自理。
（三）既往身体状况
：否认有肝炎、结核等病史，否认有外伤及手术史，无药品及其他物品过敏
史。预防接种史不详。
2、家族史：父母亲均已故，死因不详。弟兄
2人，弟弟体健，否认家族遗传性疾病及
传染病。
3、过敏史：无食物及药物过敏史。
4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。
5、个人史：生居本地，无外地长期居住史，无疫地疫区接触史。一直从事农村劳动。
无大量农药密切接触史，有牛，羊，犬密切接触史。
6、嗜好：吸烟，余无特殊
（四）心理社会状况