文档介绍：RUSER redacted on the night of December 17,2020
器官移植他克莫司用药指南
器官移植：他克莫司个体化用药指南
示例：
基因检测结果：(GG基因型)
结论：该女性肾移植患者，他克莫司代谢酶为CYP3A5*3/*3，即代谢酶活性大部分缺失，药物易蓄积。
个体化给药建议：
建议此基因型的女性患者，初始给药剂量为：± kg/d。（注：通常建议此基因型男性患者给药剂量为：± kg/d，但该患者为女性，其他克莫司清除率为男性的倍。）
以 mg/kg/d为初始剂量，分两次口服，术后24小时内开始用药。然后，根据血药浓度监测结果进一步微调。
对于CYP3A5*3/*3基因型者，从初始剂量起，可以按照每季度大概减少15%剂量的降阶梯方式下调剂量，从而达到目标谷浓度。
上述用药指导，仅根据药物基因组学领域循证医学证据得出。影响他克莫司谷浓度的因素众多，尚需结合临床实际，以及血药浓度监测结果，进一步据实调整给药剂量，从而达到治疗目的。研究显示，根据基因检测结果制定给药剂量，可以使谷浓度尽快达标。
说明：（此说明应附于检测报告之后）
他克莫司(普乐可复、FK506)，治疗窗窄而药代动力学存在非常大的个体间差异，临床上需要检测血药浓度并根据血药浓度的结果调整剂量，以达到治疗目的的同时避免发生严重不良反应。
在术后早期尽快达到目标治疗浓度可以降低早期排斥的发生，有利于器官的长期存活。
进食可以减少他克莫司的吸收，使其浓度曲线下面积（AUC）下降25-40％。因此，强调空服或餐后2小时后服药。
他克莫司主要在肝脏和肠粘膜被CYP3A酶系代谢，原形药物在尿液和粪便中的排泄不到％。虽然文献报道CYP3A4和CYP3A5基因型差异，是造成他克莫司代谢差异的主要原因。研究发现CYP3A4*1B与CYP3A5*1
强连锁，CYP3A4*1B的代谢效应，实际可归因于CYP3A5*1。因此，检测CYP3A5可代表CYP3A4 *1B。
CYP3A5的6986A>G发生从A到G（即从CYP3A5*1到*3）的基因突变后，酶活性缺失。CYP3A5*1/*3的酶功能缺失一半，CYP3A5*3/*3的酶功能完全丧失。近期研究显示，根据CYP3A5基因型，指导他克莫司给药剂量，可以更快达到靶浓度。[PMID:].
由于他克莫司的每日剂量可以用以下公司计算：TDD（mg）=(清除率CL/F (L/h)×目标谷浓度(ng/ml)×24 h )/1000 [PMID：]。CYP3A5*1/*1的清除率是CYP3A5*3/*3的倍，CYP3A5*1/*3的清除率是CYP3A5*3/*3的倍。女性的他克莫司清除率是男性的倍。
研究表明：CYP3A5*3/*3型的患者的他克莫司的浓度/剂量比值是*1/*1型和*1/*3型患者的～倍。
研究发现：（1）使用kg/d的起始剂量，而后根据血药浓度测定结果调整剂量， CYP3A5*1/*1型和*1/*3型患者的他克莫司血药浓度在术后1周时远远低于目标浓度ml 与 10ng/ml)，仅仅有23％的*1/*1型和*1/*3型患者血药浓度达到8ng/ml，大多数的患者达不到目标浓度，具有更大的发生急性排斥的可能。（2）与之对应的是，在术后1周，有20％的*3/*3型患