文档介绍：外科感染性休克 病人的麻醉处理
Professor Li you-qing
Xiangya Hospital, Zhongnan University
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概念
感染性休克(septic shock)：亦称脓毒性休克。
是外科多见和治疗较困难的一类休克。
脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床
表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白
细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎
性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征
象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重
脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感
染性休克，又称为中毒性休克、内***性休克或
脓毒性休克。
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发病原因
外科感染性休克的常见病因有：
急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎（急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因引起的小肠及结肠穿孔）、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、大面积烧伤等。近年来，随着人口老龄化，糖尿病发病率的增高，移植手术的广泛开展，静脉置管，免疫抑制剂的应用增多，感染性休克的发生、发展也更为复杂多变。
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病理生理
不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。感染性休克的发生发展有病原微生物与宿主防御机制的参与。
大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现
高动力型或低动力型的血流动力学状态，其中尤以革
兰氏染色阴性菌感染引起的低动力型多见。将近50%
的患者最终会出现心肌抑制、DIC及器官功能衰竭导致死亡。
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临床表现
休克早期：多数患者表现为交感神经兴奋症状：
患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，
口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷，但也有少数患者表现为皮肤
暖和，即高排低阻型休克（暖休克）。可有恶心、呕吐。尿量
减少。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。
随着休克发展，患者烦躁或意识不清。呼吸浅速。心音低钝。
脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降，收缩
（80mmHg）以下；原有高血压者，血压较基
础水平降低20%～30%，脉压小。皮肤湿冷、紫绀，常明显发花
。尿量更少、甚或无尿。
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休克晚期：
可出现DIC（弥散性血管内凝血）和重要脏器功能衰竭等。
1、DIC：
常有广泛出血（皮肤、粘膜和/或内脏、腔道出血）和顽固性低血压。
2、多脏器功能衰竭：
①急性肾功能衰竭：
尿量明显减少或无尿。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和 血钾增高。
②急性心功能不全:
患者常有心率加快、 心音低钝，可有奔马律、心律失常。
若患者心率不快或相对缓脉，但出现面色灰暗、肢端紫绀，亦为心功能不全之兆。
中心静脉压升高提示右心排血功能降低或血容量过多、肺循环阻力增高；
肺动脉楔压升高提示左心排血功能不全。
心电图可示心肌损害、心内膜下心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改变。
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③急性肺功能衰竭（ARDS）:
表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解，肺底
可闻细湿啰音或呼吸音减低。X线胸片摄片示散在小片状浸润阴影，
重者pao2<（50mmHg）。
④脑功能障碍:
引起昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪，以及瞳孔、呼吸改变等。
⑤其他:肝功能衰竭:
引起昏迷、黄疸等。胃肠道功能紊乱表现为腹胀、消化道出血等.
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诊断辅助检查
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白细胞计数大多增高，在15×109～30×109/L之间，中性粒细胞
增多。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。并发DIC时
血小板进行性减少。
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在抗菌药物治疗前常规进行血（或其他体液、渗出物）和脓液培
（包括厌氧菌培养）。分离得致病菌后作药敏试验。
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发生肾功能衰竭时，尿比重由初期的偏高转为低而固定；血尿素氮
和肌酐值升高.
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