文档介绍：东台市人民医院
《手术安全核查与手术风险评估制度》等现场督查质控反馈表
患者：
性别：
年龄：　　　岁
住院号：
床号：
手术级别　级
手术医师：
第一助手：
麻醉师：
巡回护士：
术前主要诊断
手术类型：急诊□　　　择期□
手术名称
手术麻醉：
主
要
督
查
内
容
及
结
果
术
前
准
备
情
况
全胸片或胸部ＣＴ
已完成　　　□
未完成　　　　　　　　　、□
心电图
已完成　　　□
未完成　　　　　　　　　、□
血型
已完成　　　□
未完成　　　　　　　　　、□
其它必备化验检查
已完成　　　□
未完成□、　　　未全部完成□
术前小结
已完成　　　□
未完成□　　　　　、有缺陷□
术前讨论
已完成　　　□
未完成□ 有缺陷□ 不需要□
手术知情同意书
已完成　　　□
未完成□　　　　　、有缺陷□
输血知情同意书
已完成　　　□
未完成□ 有缺陷□ 不需要□
手术部位标识
已完成　　　□
未完成□ 有缺陷□ 不需要□
首发时间≦30分钟
是　　　　　□
否　　□　超时约　分钟
预防性使用抗菌药
是　　　　　□
否　　□ 有缺陷□ 不需要□
麻醉知情同意书
已完成　　　□
未完成□ 有缺陷□ 不需要□
上级医师审签病历
已完成　　　□
未完成□ 　　　　　有缺陷□
安全
核查
麻醉实施前
已完成　　　□
未完成□　　　　　、有缺陷□
手术开始前
已完成　　　□
未完成□　　　　　、有缺陷□
患者离开手术室前
已完成　　　□
未完成□　　　　　、有缺陷□
风险
评估
麻醉实施前
已完成　　　□
未完成□　　　　　、有缺陷□
手术开始前
已完成　　　□
未完成□　　　　　、有缺陷□
患者离开手术室前
已完成　　　□
未完成□　　　　　、有缺陷□
在岗
情况
麻醉医师
在岗　　　　□
不在岗□　、部分时间不在岗□
巡回护士
在岗　　　　□
不在岗□　、部分时间不在岗□
上述
督查
主要
存在
问题