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不良事件分析.ppt

文档介绍

文档介绍:不良事件分析:跌倒
1
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不良事件情况
病员于夜间频繁下床解便,上床后未及时拉上床栏,睡觉翻身时不慎坠床。
时间:2017年04月25号 03:05
2
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不良事件经过及处置要点
患者,男,88岁,诊断“AECOPD, NOS, 冠心病”于03:05因夜间频繁下床解便,上床后未及时拉上床栏,睡觉翻身时不慎坠床。至右侧眉弓处皮肤撕裂伤,。少量出血。
护士立即通知医生对患者进行检查,患者生命体征稳定,评估伤害严重程度为1级,立即予冰敷伤口,消毒包扎,继续观察病情变化。
患者跌倒坠床评分4分,属高危,已落实相关措施,发生此次跌倒的原因为自理能力欠缺的患者无家属陪伴,夜间频繁下床解便,上床后未及时拉上床栏,睡觉翻身时不慎坠床。
3
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患者
护士


防范设施不完善
病室内无防滑扶手
巡视不到位
跌倒鱼骨图分析
健康宣教落实不到位
督导检查不到位
安全知识欠缺
宣教未落实到位
预防措施不到位
患者固执,不听从劝告
家庭原因
患者行动不便,身体虚弱
陪伴重视不够
护士对病情掌握不到位
分级护理落实不到位
风险管理培训落实不到位
生活照顾不到位
自理能力欠缺
4
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科室意见
按要求上报不良事件。
再次对患者及家属进行安全方面健康教育。
再次交待绝对卧床休息,留伴。
严格执行分级护理,加强巡视,了解患者需求,观察患者动态。
一周内科室进行安全警示教育,分析,总结,避免此类事件再次发生。
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