不良事件分析.ppt

文档介绍：不良事件分析：跌倒
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不良事件情况
病员于夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。
时间：2017年04月25号 03:05
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不良事件经过及处置要点
患者，男，88岁，诊断“AECOPD, NOS, 冠心病”于03：05因夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。至右侧眉弓处皮肤撕裂伤，。少量出血。
护士立即通知医生对患者进行检查，患者生命体征稳定，评估伤害严重程度为1级，立即予冰敷伤口，消毒包扎，继续观察病情变化。
患者跌倒坠床评分4分，属高危，已落实相关措施，发生此次跌倒的原因为自理能力欠缺的患者无家属陪伴，夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。
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患者
护士
环
法
防范设施不完善
病室内无防滑扶手
巡视不到位
跌倒鱼骨图分析
健康宣教落实不到位
督导检查不到位
安全知识欠缺
宣教未落实到位
预防措施不到位
患者固执，不听从劝告
家庭原因
患者行动不便，身体虚弱
陪伴重视不够
护士对病情掌握不到位
分级护理落实不到位
风险管理培训落实不到位
生活照顾不到位
自理能力欠缺
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科室意见
按要求上报不良事件。
再次对患者及家属进行安全方面健康教育。
再次交待绝对卧床休息，留伴。
严格执行分级护理，加强巡视，了解患者需求，观察患者动态。
一周内科室进行安全警示教育，分析，总结，避免此类事件再次发生。
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