太原市特种作业人员体检表1.doc

文档介绍：太原市特种作业人员体检表
　 　 　　 　 　　　 　　　 　 　　 　 　 　 　 　 　
　 　 　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 专业类别：__＿＿
单位：_＿_______＿ 　 　 　 　 　 　　 　　 　 　 　　　　编 　号　:___＿
姓 名
性别
出生年月
一
寸
免
冠
照
片
文化程度
工种
技术等级
籍 　贯
省 　 市
　 　　　县
现住所及
通 讯 处
连续工龄
本工种作
业 工 龄
本工种作业
出徒时间
既往病史
家庭病史
五
官
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
辨色力
医师意见
签字
右
右
沙眼
左
其他
眼疾
右
耳
听力
左　 　 ｍ
耳疾
右　 　　 　m
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
咽喉
唇　腭
口吃
齿
缺
齿
齿槽
脓漏
其他
外
科
身 长
ｃｍ
胸　围
　 　cm
皮肤
医师意见
签字
体 重
　　 kg
呼吸差
　 cｍ
淋　巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
平踱足
泌尿***
肛 门
疝
其他
内
科
血　　 　压
∕ 　 　　 　　 　mmHg 　
医师意见
签字
发育及营
养 状 况
神经及
精 神
肺及呼
吸 道
心