文档介绍：麻醉记录单书写规范麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节, 麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确, 总结经验教训, 提高麻醉技术水平, 也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料; 此外, 还是举足轻重的法律依据。因此, 麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。 1 、总的要求(1) 及时: 麻醉术前小结要按时完成记录; 麻醉中管理在麻醉中完成; 麻醉小结应在麻醉结束 24 小时内完成; 麻醉后应随访 72 小时, 每次随访须立即记录医学教育网收集整理。(2) 准确:按实查结果,准确无误,实事求是记录原始数据和过程, 记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板, 切勿自设“符号”。(3) 清晰;字体正楷,字迹清楚,字的大小不应超出格子。(4) 完整:每一项目必须有内容或“/、“未查”,不能有空格, (5 )一致:正副页记录必须一致。 2 、麻醉前访视医学教育网收集整理(1 )病史复****首先要详细复****全部住院病史记录,然后有目的地追询与麻醉有关的病史,着重了解。①主诉现病史: 了解发病以来的症状, 体征及演变过程, 了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。②既往史及个人史: 了解个人嗜好, 有无吸服麻醉毒品成瘾史, 有无长期使用***史, 有否怀孕等, 特别注意与麻醉有关的疾病, 同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。③麻醉手术史: 做过哪些手术, 用过何种***和麻醉方法, 麻醉中及麻醉后的情况,有无并发症或后遗症。④过敏史:有无药物( 包括***) 过敏史。(2) 全身情况:体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全, 营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖, 注意体温, 测定血压、脉搏和呼吸、体重, 身长、 ASA 评级, 了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果, 针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人, 或与常规检查有明显差异者, 或合并有各种内科疾病时, 尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定, 必要时请有关专科医师会诊, 商讨进一步的术前准备措施,按会诊要求作好记录。(3) 术前评价:根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料, 全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症; 明确全身状态和器官功能存在哪些不足, 麻醉前尚需做哪些积极处理; 明确器官疾病和特殊病情的危险所在,手术中可能出现的并发症及其防治措施; 结合手术类别, 对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价,简明扼要地填写在病情估计栏内。(4 )麻醉前用药:麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果,在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有:①镇静和催眠药; ②麻醉性镇痛药; ③神经安定; ④抗胆碱药; ⑤抗组***药。药物的种类、剂量、用药时间和途径, 总的要求是希望药效发挥最高峰的时间, 恰好是病人被送人手术室的时间, 并记录药名与剂量和效果。 3 、麻醉中管理(1) 一般项目: ①全身情况:根据 ASA 分类标准评级和急诊或择期上划“√”②麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站立的