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宠物医院手术协议书-宠物医院手术价格表.doc

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文档介绍:宠物医院手术协议书|宠物医院手术价格表
宠物跟人一样会生病,需要医院,那么你知道关于宠物医院手术协议书是怎样的吗?下面WTT给大家带来宠物医院手术协议书范文,供大家参考!
宠物医院手术协议书范文一
第1篇:宠物医院麻醉手术协议书
医方:龙川动物医院
联系电话:**********
以下称为甲方
患方:宠物主人
联系方式
以下称为乙方。
宠物品种
宠物名
体重
性别
毛色
年龄
免疫情况
以往病史
由于乙方的宠物所患XXX病症(系初诊结论),根据治疗需要,要进行XXX手术治疗,根据乙方要求及甲方治疗过程需要,双方作如下约定:
一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性,手术过程存在风险,有可能造成宠物的死亡或伤残,甲方将不承担手术的风险。
二、术前,乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况,如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的,则由乙方承担全部责任。
三、该手术预计需要各项医疗费人民币XXX元,该款应当在术前付清宠物医院手术协议书宠物医院手术协议书。
四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。
五、由于该手术需要对宠物进行全麻,但由于全麻的复杂性及不稳定性,不能完全保证没有副作用,如过敏、伤残、死亡,故由此带来的风险,甲方不承担。
六、乙方应当积极配合甲方,在手术过程中保持安静。
七、如果最终手术费用结算大于预付金,则乙方应当及时付清,否则,甲方有留置该宠物5天
如在五天后仍不能结清费用,则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。
八、如因宠物在手术过程中或术后,因大出血而导致死亡的,甲方不承担任何责任宠物医院手术协议书合同范本。
九、以上各项都有可能发生,但不是一定发生。如果发生,对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡,但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗(或者经主人要求对其进行相应的手术),所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此,请您慎重考虑以上风险!同意手术请您签字!动本协议双方签字后生效。
备注:
甲方乙方
年月日年月日
宠物医院手术协议书范文二
主人姓名:
日期:
宠物姓名:
品种:
性别:
年龄:
毛色:
体重:
病历(案)号:
操作名称:
宠物必须在XXX日后带回本院拆线/检查
我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人,我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作,包括镇静或麻醉,以及给动物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理、诊断,甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况,甚至死亡,一切责任由自己承担,与贵动物医院及实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。我已经阅读并理解以上所写的内容,并知道动物将要进行的操作,并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。
主人(或监护人)签字:
日期:
动物最后进食的时间:
紧急情况时的联系电话:
单位
住宅
手机号码
宠物医院手术协议书范文三
手术动物名:
品种:
价格:
需要手术的名称:
手术时间:
主刀医生:
一、手术过程中可能出现的意外
由于各种动物的体质存在不同的情况,而特别是生病动

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