文档介绍：三级综合医院评审标准实施细则
医学资料卫生部医管司
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卫生部医管司
医院评审标准起草思路
内 容
1
准确解读评审标准
2
评审工作需关注的问题
3
三级综合医院评审标准实施细则
医学资料
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第一部分 医院评审标准起草思路
三级综合医院评审标准实施细则
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医院评审标准起草思路
2009年1月卫生部医管司委托中国医院协会医院正式启动评审标准起草工作
2009年11月9日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》意见的函 】
2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知（卫医管发〔2011〕33号）】
2011年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
三级综合医院评审标准实施细则
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医院评审标准起草思路
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
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章
节
条
款
核心条款（★）
第一章 坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章 医院服务
8
33
38
5
第三章 患者安全
10
25
26
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
27
163
379
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5
30
53
2
第六章 医院管理
11
60
107
6
合计
67
342
636
48
第一章至第六章各章节的条款分布
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医院评审标准起草思路
引入现代医院管理理念和方法
“以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念
以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展
评审方式上的巨大变化
多渠道、多维度采集信息
病案首页
行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息
卫生行政部门日常监管信息
追踪检查——查看现象之间逻辑关系、因果关系
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“以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：
各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款
对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款
强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安全
加大过程质量管理指标权重——术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等
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医院评审标准起草思路
引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。
医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性
通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健康、可持续、良性发展。
引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯
侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性
强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：制度修订）
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医院评审标准起草思路
每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果
A-优秀：持续改进后有成效
B-良好：有监管、检查结果
C-合格：能有效执行
D-不合格：仅有制度、规章、流程
E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目
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