文档介绍：新冠肺炎流行病学调查问卷及诊疗告知承诺书
各位患者及家属：
目前新冠肺炎疫情防控工作进入新的阶段，为做好新冠肺炎疫情防控工作，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《治安管理处罚法》等法律的要求，请您认真阅读并如实回答下表条文，如有隐瞒或者拒绝配合医务人员开展调查等处置措施的，可能会耽误您及时救治，并可能会导致疫情播散，您将承担相应法律责任！
一、流行病学史调查：
姓名：电话：身份证（ID-№）：
流行病学史
是
否
1
28天内是否从境外回国或来华
2
28天内是否接触过境外回国或来华人员
3
28天内有无国内其他有病例报告地区旅行居住史
4
28天内是否接触过来自国内有病例报告社区的发热或者有呼吸道症状、呕吐腹泻等消化道症状的患者
5
28天内有无聚集性活动，如聚餐等，相关接触人员有无发病
6
境外回国或来华人员、非本地人员需要提供活动路线图
临床表现
是
否
1
发热
2
呼吸道症状
3
其他症状
二、诊疗告知书
进入医院(含急诊、门诊、住院部等区域), 请出示健康码并全程戴好非单向阀口罩。
请及时主动向院方提供病史和流行病学史，并如实认真填写上述调查表。
住院患者请尽量减少陪护和探视。病情较轻、生活能自理的，原则上无须陪护，确须陪护的可向病区申请，固定1人陪护；住院期间原则上不安排探视，特殊情况须探视的，请主动至护士服务台进行登记并遵守院部规定。
请严格实名就诊，就诊时请出示身份证、社保卡或护照（ID）等相关证件，并告知正确的手机号码等有效联系方式。
我承诺，我已知晓并确认以上情况，若有隐瞒，本人将承担一切后果和法律责任。
科
本承诺书由医院留存
承诺人（病人、家属）签名：医生签字：
签字日期：年月日