个人健康状况报告表及承诺书.docx

文档介绍：个人健康状况报告表及承诺书
姓 名： 性 别： 身份证号： 有效手机号码： 现住址：
一、2020年12月31日及以后来淳人员请填写以下1-7项：
： 年 月 日， □上午□下午 时
：□自驾□公共交通（注明班次）：
：
：□酒店（名称）：
□亲戚或朋友处借宿（具体地址）：
□其他（详细说明）：
（XX省XX市XX区/县）：
： 年 月 日， □上午□下午 时
：
二、本人14日内是否有以下情况：
出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。
□是 口否
、无症状感染者。
□是 口否
。
口是 口否
。
□是 口否
(含港澳台)入淳或返淳。
□是 口否
与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。
□是 口否
与来自境外(含港澳台)、国内中高风险地区人员有接触史。
□是 口否
共同居住家庭成员中是否有上述1至7的情况。
□是 口否
三、本人近7日核酸检测结果：□阴性 □阳性
本人承诺：我将如实逐项填报健康状况，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《中华人民共和国刑法》《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。同意按照当地疫情防控要求接受管理。
本人签名： 填写日期： 年 月 日