新型冠状病毒感染流行病学史调查表.doc

文档介绍：新型冠状病毒感染流行病学史调查表
姓名: 性别: 身份证号码: 　　　
准考证号：　　　　　　　联系电话： 现住址:
1、一周内是否有发热、咳嗽、气促等症状?
□没有
□有，症状为 （填写序号）。
①发热(≥℃)(请填写体温) ②咳嗽 ③气促 ④其他
2、14天内有到过高、中风险地区吗?
□都没有 □有，（请填写高、中风险地区： )
3、14天内接触过来自高、中风险地区及周边地区，或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者吗?
□没有 □有
4、14天内接触过新冠肺炎感染者或无症状感染者(核酸检测阳性者)吗?
□没有 □有
5、14天内是否有境外居住史、旅游史或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者?
□没有 □有(请填写境外国家或地区 )
6、14天内是否有离梅旅居史？
□没有 □有
本人保证上述内容属实, 如有隐瞒，愿意承担法律责任。

本人签字：
日 期： 年 月
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