新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷.doc

文档介绍：新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷就诊日期:就诊患者姓名:国籍:护照(身份证)号码就诊患者现住址:就诊患者联系电话:就诊患者是否有发热(一周内)?□体温正常£发热(≥℃)(请填写体温)就诊患者14天内有到过以下地方吗?□都没有□湖北或武汉□其他明确的新冠肺炎疫区就诊患者14天内接触过来自武汉市及周边地区,或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者吗?□没有□有就诊患者14天内接触过新冠肺炎感染者(核酸检测阳性者)吗?□没有□有就诊患者14天内有无小范围内(如家庭、办公室、学校班级、车间等场所)出现2例及以上发热和/呼吸道症状的病例?□没有□有就诊患者有没有咳嗽、气促等呼吸道症状?□没有□有就诊患者14天内是否有境外居住史、旅游史,或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者?□没有□有(请填写境外国家或地区)是否保证上述内容属实?□是□否(如有隐瞒,将承担法律责任)就诊患者签字:分诊人员签字:接诊人员签字:请患者本人扫描下方二维码,将近期行程提供给医生参考***用户中国联通用户中国电信用户