文档介绍：新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷
（□患者 □陪同人员）
姓名: 国籍：联系电话:
现住址：身份证（或护照）号码:
（以下两项只需患者填写：就诊科室：门诊号：）
根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国传染病防治法》，任何单位和个人，应当自觉接受疾控机构、医疗机构采取的有关调查、检验、采集样本、隔离观察、隔离治疗等防控措施，主动如实报告病情、旅居史、密切接触人员等相关情况，不得迟报、漏报、瞒报、谎报，否则，依法追责。构成犯罪的，追究刑事责任。
1. 您是否有发热（一周内）？
□体温正常 □发热（≥℃）
您有没有咳嗽、气促或以下其他不适症状?
□没有
□有:具体是: □咳嗽 □气促 □乏力 □腹泻/呕吐 □鼻塞 □流涕
您或共同居住的家属14天内有到过以下地方吗?
□都没有 □境外（包括外国、港澳台）：
□国内高中风险地区 □其他有病例报告社区：
您或共同居住的家属14天内接触过来自以下地区的发热或有呼吸道症状的患者吗?
□都没有 □境外（包括外国、港澳台）：
□国内高中风险地区 □其他有病例报告社区：
您14天内接触过来自境外（包括外国、港澳台）的人员吗?