文档介绍：: .
受理编号:
《药品经营许可证》（零售）
申请表
企业名称：
申办者（签章）：
地址：
企业法定代表人（签字）：
企业负责人（签字）：
申请日期：年—月日
福建省药品监督管理局制
填报说明
1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件
填写，报药店所在地县（市）药品监督管理局和市区的市药品监督管理局各一份（市区的市药品监督管理局同意筹建的只须一份）。
2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的，应注明“ （无）”。
3、企业法人单位填写法定代表人，册除“企业负责人” 字样；非企业法人单位填写企业负责人，册除“法定代表人” 字样。
4、向市区的市级药品监督管理局报送本表时，必须提交
下列材料：
（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；
（2）所地地药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；
（ 3 ）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件；
（4）药品经营质量管理制度；
（5）药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明
5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
表一
拟开办企业基本情况
企业名称
经济情况
地址
邮编
隶属单位
电话
申办人
联系人
电话
法定代表人企业代表人
职称（资格）
从药年限
电话
质里负责人
职称（资格）
从药年限
电话
经营范围
药品
非药品
从业人员
总数
药学技术人员总数
执业
药师
从业
药师
副主任
药师以