文档介绍：随州市疾病预防控制中心 胡傲容
基本公共卫生服务疾病预防控制项目
（慢性病、老年人、重型精神疾病患者健康管理）
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主要内容
慢性病（高血压 糖尿病）
65岁以上老年人
重型精神疾病
管理对象
考核指标
管理内容与频次
内容、存在的问题、解决方法、注意事项
项目实施的关键点
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慢性病患者管理
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慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民
常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民
服务内容
高血压/糖尿病筛查---管理率
每年4次随访---规范管理率、控制率
每年1次全面健康检查---控制率
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慢性病患者管理
考核指标
高血压/糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压/糖尿病人数/年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数×100％。
高血压/糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血压/糖尿病患者管理的人数/年内管理高血压/糖尿病患者人数×100％
管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压/血糖达标人数/已管理的高血压/糖尿病人数×100％。
辖区内高血压患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×% =常住人口总数×% × % （2000年人口普查）
辖区内糖尿病患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×% =常住人口总数×% × % （2000年人口普查）
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筛查：发现病人是前提
高血压
筛查途径：
35岁以上首诊测量血压制度
建立居民健康档案
高危人群重点检查
高危人群：
（1）父母患高血压；
（2）食盐摄入多的人；
（3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人；
（4）长期饮酒者；
（5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激者；
（6）吸烟、肥胖者。
6
糖尿病
筛查途径：
65岁以上老年人体检测空腹血糖
建立居民健康档案
高危人群重点检查
高危人群：
1、有糖尿病家族史。
2、45岁以上。
3、肥胖患者或体重超重者。
4、曾怀有8斤以上巨大胎儿的妇女。
5、平时极度缺少运动。
6、。
7、怀孕期间曾有血糖升高，分娩后恢复正常，仍属于高危人群。
筛查：发现病人是前提
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如何提高慢性病管理率
提高重点人群建档率
建立首诊测量血压制度，患者登记管理流程
首诊测血压---登记---确诊---核对管理名单---建立健康档案---随访管理
65岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血糖
利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查
试行高血压/糖尿病报病制度
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随访：规范管理是保障
频次：至少一年4次
方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊
内容：
测量血压/血糖并评估：危重情况转诊--2周随访
症状询问
体格测量
现患及生活方式
服药情况
干预指导
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服务流程（高血压患者随访流程图）
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