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匹茨堡睡眠质量指数量表
（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）
姓名：性别：—年龄：文化程度：职业：
评定日期：第—次评定编号：临床诊断：
填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠****惯有关。你应该对过去一个月中多数口天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。
1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是一 =
2. 过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟
3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间
4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间
♦从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打“V”
5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：
(a)
不能在30分钟内入睡：过去一个月没有（）
每周平均不足一个晚上（
)
每周平均一或两个晚上（）
每周平均三个或更多晚上（
)
(b)
在晚上睡眠中醒来或早醒：过去一个月没有（）
每周平均不足一个晚上（
)
每周平均一或两个晚上（）
每周平均三个或更多晚上（
)
(c)
晚上有无起床上洗手间：过去一个月没有（）
每周平均不足一个晚上（
)
每周平均一或两个晚上（）
每周平均三个或更多晚上（
)
(d)
不舒服的呼吸：
过去一个月没有（）
每周平均不足一个晚上（
)
每周平均一或两个晚上（）
每周平均三个或更多晚上（
)
(e)
大声咳嗽或打鼾声：过去一个月没有（）
每周平均不足一个晚上（
)
每周平均一或两个晚上（）
每周平均三个或更多晚上（
)
(f)
感到寒冷：
过去一个月没有（）
每周平均不足一个晚上（
)
每周平均一或两个晚上（）
每周平均三个或更多晚上（
)
<g)
感到太热：
过去一个月没有（）
每周平均不足一个晚上（
)
每周平均一或两个晚上（）
每周平均三个或更多晚上（
)
(h)
做不好的梦：
过去一个月没有（）
每周平均不足一个晚上（
)
每周平均一或两个晚上（）
（i）出现疼痛：
过去一个月没有（）
每周平均一或两个晚上（）
（j）其他原因，请描述：
过去一个月没有（）
每周平均一或两个晚上（）
6. 你对过去一个月总睡眠质量评分：
非常好（）尚好（）
7. 每周平均三个或更多晚上（）每周平均不足一个晚上（）
每周平均三个或更多晚上（）
每周平均不足一个晚上（）
每周平均三个或更多晚上（）
不好（）非常差（）
过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入
睡？
过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）
每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）
&过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？
过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）
每周平均一或两个晚上（）每