文档介绍：
发热伴尿频\尿急\尿痛
病例
患者，女，45岁，反复发热伴尿频、尿急、尿痛10年，加重2天，来我社区卫生服务中心就诊。
详细了解相关病史，逐一排除诊断
患者告诉我们发热伴泌尿系统刺激症状，而病程已较长，2天来又发作，先考虑可能是泌尿系感染。
患者10年前开始发作时，只有尿频、尿急、排尿痛及腰痛、下腹痛，未吃药，数日后好转。之后，每于劳累受凉就发作，伴有发热，开始至医院就诊，服用消炎药有效。本次发作是2天前，爬山回来，晚上尿频(十余次)、尿急、尿痛，腰痛并发热、寒战，。
体检情况
急性热病容，BP 120/70 mm Hg，P 90次/min，心律齐，T 39度，心肺(-)，腹软，下腹轻压痛，双肾区叩痛(+)，肋脊点和肋腰点压痛。
实验室检查
血常规：Hb 130 g/m，WBC ×109/L，其中中性分叶粒细胞占80％，淋巴细胞占15％，杆状核粒细胞占5％。尿常规：尿蛋白(+)，WBC多数，可见白细胞管型，RBC 5～8个/HP。尿细菌培养增敏试验：选取新鲜清洁中段尿，送检。培养出致病菌，进一步做药敏试验，指导用药治疗。如果尿培养阴性(无细菌)可行高渗培养，有助于发现L型细菌。
初步诊断
慢性肾盂肾炎急性发作。
诊断依据
尿路感染反复发作10年，每次发作有膀胱刺激症状，全身症状重，腰痛、发热、寒战；血常规化验有炎症表现，尿常规检查WBC多数，有白细胞管型。
处理
单纯性尿路感染病原菌谱中，约75％为大肠埃希氏菌，余25％局限于表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌。但复杂性尿路感染的病原菌谱中，大肠埃希氏菌不足5％，葡萄菌属、肺炎克雷伯菌属细菌明显增加。
所以，一般在无药物敏感试验结果回报之前，首先选对革兰阴性杆菌有效的药物，喹诺***类如左氧***沙星200 mg，2次/d，静脉滴注，或二、三代头孢类抗菌药物如头孢呋辛(西力欣) mg，1次/8 h。如疑为厌氧菌感染，选甲硝唑治疗，待药物敏感试验结果回报后，选用对细菌敏感的抗菌药物，可以有的放矢，有针对性地治疗，提高治疗效果。急性肾盂肾炎抗菌药物治疗疗程，一般为10～14 d，慢性肾盂肾炎急性发作按急性肾盂肾炎治疗，最好静脉用药至退热72小时以后改口服有效药物，完成2周疗程。
临床思路
尿路感染为泌尿系统最常见的疾病，它是指泌尿道非结核性的感染，包括肾盂肾炎、膀胱炎，有时难以鉴别，故统称为尿路感染。在考虑尿路感染时，首先要除外非尿路感染，如肛周脓肿、异位妊娠、妇科炎症等引起的泌尿系刺激症状。其次，区别是上尿路感染还是下尿路感染。
病史体检
1 问诊(症状+病史)
尿频：应注意除外精神性尿频(其特点是不喝水没事，喝水后就要去厕所；或一出门就要找厕所；或白天尿频，入睡后尿频症状消失)。尿痛：应区分是尿道痛，还是排尿中或排尿后小腹痛，如是后者，应注意有无盆腔病变可能(如妇科疾病)。腰痛：因为腰痛的原因极为复杂。所以要注意腰痛的部位(腰骶部的酸痛一般与肾脏无关)，发生的时间(单纯发热本身就可以出现腰痛，而不一定是肾盂肾炎的症状)，疼痛的性质(一般急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作，多为单侧的钝痛或胀痛，而不是酸痛或针刺样疼痛)，与平时腰痛程度的对比。***瘙痒或白带情况：女性下尿路感染经常与妇科炎症相关，如存在明显***瘙痒或白带增多，更应注意尿液标本留取过程中的清洁问题，以避免尿常规假阳性的出现。同时，也应建议患者同时对妇科疾病进行相应的诊治。发热：要了解发热出现时间与尿急、尿频、尿痛的出现时间的先后。因为多数急性肾盂肾炎是逆行性感染，所以多数先有尿急、尿频、尿痛的下尿路感染表现，数日后才出现发热、腰痛等上尿路感染的表现。血行感染在临床中较为少见。慢性肾盂肾炎的急性发作多与机体免疫功能的下降有关(比如在出现其他部位病毒感染后或服用免疫抑制剂后)。
2 查体(体征)
肾区叩击痛：首先，叩诊部位要准确。其次，叩诊的力度要轻(尤其是体型消瘦的患者)，要避免为了找到阳性体征而不断增加叩诊力度直到出现患者疼痛的做法。再次，急性肾盂肾炎的肾区叩击痛往往在单侧出现，甚少出现双侧同时阳性的情况，应在叩诊后仔细询问患者两侧叩痛的强弱(避免在叩诊结束前询问患者的感觉，以防产生诱导性查体结果，真正的急性肾盂肾炎局部症状非常明显，甚至局部肾区都不让人触碰)。肋脊点和肋腰点