文档介绍：ICU护理查房
病例分析
基本情况
姓名：郭曾其 性别：男
年龄：71岁 民族：汉族
职业：不详 婚姻状况：已婚
出生地：天津 发病节气：谷雨
入院时间:211-5-1 14:23
主诉：间断喘息憋气伴咳嗽咳痰一月余加重 两天
现病史
患者于入院前一月受凉，感冒后出现流涕，喘息，憋气，伴较多的泡沫痰，痰液较易咳出，期间无畏寒发热，无粉红色泡沫痰，无头晕，头痛，无恶心呕吐，无心前区疼痛，曾于家中服中药及利尿剂，对症治疗可稍缓解，入院前两天无明显诱因下出现上述症状加重，有较多白色黏谈，拉丝，不易咳出，同时伴有夜间喘息，憋气加重，不能平卧，以及尿少，双下肢水肿加重，为求进一步治疗转入我科，入院时神清，气促，喘憋明显，端坐位，唇甲紫绀，尿量少大便不通，食少寐差。
既往史：冠心病是10余年，发现心衰7年，脑梗塞病史7年，无后遗症；肺结核病史40余年，曾有咯血史，肾功能不全病史7年。
过敏史：青霉素及磺胺类药物过敏。
个人史：吸烟史30余年，十年前已戒烟，无酗酒史。
婚育史：适龄婚育，配偶及儿子一女体健。
家族史：父亲死于肺部疾病，母亲死于心脑血管疾病。
体格检查
T 35℃ P 60 次/分 R 33 次/分 Bp 50/32mmHg
发育正常，营养差，体形消瘦，神清，呼吸促，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在，巩膜无黄染，皮肤可见散在色素沉着，双手背及前臂内侧可见暗红色针刺淤血点，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉怒张，无抵抗，气管居中，胸廓无畸形，双侧对称，未及胸膜摩擦感，叩诊呈过清音，双肺呼吸音略粗，HR60次/分，律尚齐，二尖瓣听闻区可闻及收缩期吹风样杂音，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏触诊呈移动性浊音，双下肢水肿（+++）。
入院诊断
，全新扩大，心律失常，结性心律，室颤
，新功能四级，心肺复苏术后
，Ⅰ型呼衰
治疗方案
，吸氧，多巴胺升压，硝酸甘油扩冠，改善心肌细胞缺氧。
，氨溴索化痰，并完善相关检查。
医嘱
，一级护理，病危
，血压监护，体温检测
，保留尿管通畅
，保留胃管接胃肠减压通畅禁食水。
，q4h
治疗经过
住院期间患者多次反复室颤，行心肺复苏术后可恢复结性心律，给予胺碘酮持续静脉泵入，维持抗恶性心律失常，去甲肾上腺素升压维持。在呼吸突然停止后给予气管插管接呼吸机辅助通气，复查血气乳酸，提示患者低氧血症得到纠正，代酸逐渐减轻，并给予泮托拉唑抑酸，门冬氨酸镁钾稳定心肌细胞膜电位，左卡尼汀营养心肌，白蛋白提高胶体渗透压改善渗漏，下垂部位水肿情况，葡萄糖，脂肪乳和肾必安能量支持。