文档介绍：圈背景
圈 名：点点圈（DDQ）
成立时间 ：2016年7月
圈 成 员：8名，主管3名，护师3名，护士2名
使 命：维护科室用药安全。收集给药错误相关 资料，参加相关不良事件的分析讨论及改进措施，严格执行给药相关制度，保障患者安全及提高满意度。
圈徽意义
在日常护理工作中给药最多的环节就是清点， 我们以“点点圈”的第一个拼音字母DDQ作为我们圈的名字,简单易记，也提醒大家要多多点查。下面的红色爱心提醒大家要多多用心。
谭景良
余敏
刘久艳
谭姝姝
陈雪
张贻箭
圈长：
黄亚艺
助理：聂红英
组织结构图
主题选定
用药安全
医院
《患者安全目标》
最重要内容之一
患者
基本权利
科室
保障安全
提高工作效率
护士
提高患者满意度
减少差错发生
拟定计划
根据8、9月份现状把握整改
相应措施，于10月、11月对
比实施
平湖内科给药错误查检数据汇总表
（ -9月）
项目
发生例数
占比
累计百分比
给药时间错误
8
药物错误
6
患者错误
3
给药剂量错误
2
遗漏
2
给药途径错误
1
其他
1
100
合计
23
100
给药错误类型统计
本科2016年8-9月 常见用药错误统计
类型
发生案例
执行身份
原因
用药时间错误
8
低年资护士
经验不足，评估不到位，对药物性能缺乏了解，
药物错误
6
各级护士都有
未严格执行给药查对制度，带教渎职
病人错误
3
主要是低年资护士
未严格执行给药的身份查对制度，
剂量错误
2
低年资护士
医生开立医嘱与病历不符，护士未执行查对制度
遗漏
2
低年资及规陪生
缺乏工作经验，未做好交接班
给药途径错误
1
实****护士
给药查对制度未严格执行，带教渎职
其他
1
低年资护士及规陪生
药房发错药到病区，护士也未仔细核对
平湖内科2016年8-9月给药错误统计图
主要原因分析
给药错误
药物错误
给药时间错误
患者错误
给药剂量错误
给药途径错误
遗漏
未用两种以上的方法识别患者
相似药未仔细查对药名
未仔细查对治疗单
处理医嘱未仔细核对，病历和治疗单不一致
对药品性能及常用量不熟悉
未评估患者
缺乏药品知识
缺乏工作经验
患者依从性差
未评估患者
对药物性能不了解
未仔细查对医嘱
执行口头医嘱未经确认
未携带发药本（单）发药
患者外出，未及时联系患者
未发药物未交班
漏执行医嘱
未仔细核对医嘱
健康教育不到位
转床患者信息未及
时更新
多规格药物标注不清楚，惯性思维
实****生单独给药，
未查对治疗单上的用法
补开药，漏打印发药单