文档介绍：居家养老服务市场问卷调查
您好:为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况,特开展了此项调查,本次调查只需要耽误您几分钟的时间,衷心感谢你的参与。  
说明:本问卷共有四页,请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“    ”处填上适当的内容,填答时希望您能注意题目后的说明,谢谢。 
1、您的年龄:
①６0-6９岁  ②70-79岁  ③80岁以上 
2、您的文化程度:
①不识字  ②小学  ③中学  ④高中  ⑤大学大专   ⑥大学大专以上 
3、您的身体情况:
①能够自理   ②部分自理   ③不能自理 
4、您是否拥有本市户口:
①拥有   ②不拥有 
5、您现在是否工作：
①退休在家  ②退休返聘   ③在外做点小买卖    ④给别人打工
 6、６0岁前主要从事什么工作:
①机关事业单位  ② 企业  ③个体  ④务农   ⑤家务  ⑥其它 
7、您家庭成员之间感情如何:
①很好  ②比较好   ③一般  ④较不好   ⑤很不好 
8、子女数量:(如果选①请跳过第９题)
①无   ②1个   ③２个    ④3个以上  
9、现在是否与子女同住:
① 是    ②否 
10、您的子女是否在本市:
①是  ②在本市,但是距离较远  ③子女均在外打工
 １1、您是否拥有特困证明： 
①拥有   ②不拥有
12、您的经济来源：(可多选）
①退休工资（或养老金)   ②子女提供生活费    ③政府或社会资助    ④ 养老保险    ⑤其它  
13、家庭人均月收入:
①3０0元以下  ② 300-７99元   ③800-1４99元   ④15０0元以上
１５、您每月能够承受的养老费用：
①100０元以上    ②800－９9９元   ③5５0-799元    ④ 每月3０0-５5０元 
1６、您是否办理了医疗保险:
①有,在农村办理的     ②有在城市办理的    ③没有医疗保险但是有办理其他种类保险    ④ 没有 
１7、您生病了怎么办:①只要有病就去医院   ②大病去医院,小病不去医院只是在家吃点药    ③去社区保健所    ④找医生来家看病⑤听之任之 
1８、您生病了谁陪同您去医院或保健所：
①老伴  ②儿女   ③保姆   ④社区养老服务人员⑤社区干部   ⑥邻居   ⑦自己去 
１9、您遇到困难最先想到向谁求助:
①家人  ②其他亲戚或邻居   ③朋友  ④ 社区     ⑤其他人  
2０、您所了解的养老模式:(可多选,如果没有选择②请直接回答23、24题,如果选择
了②请按顺序回答，并跳过2３、24题）
① 居家养老（子女养老)   ②社区居家养老  ③老年公寓④福利院、敬老院  ⑤其它    
２１、下面养老模式中,您更喜欢哪种:
①居家养老(子女养老)②社区居家养老 ③老年公寓 ④ 福利院、敬老院 ⑤其它            
２2您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗: 
①满意    ②一般    ③不满意     ④没有享受 
2３社区居家养老,是一种在政府的倡导下,以社区组织为依托,利用社区内的资源,面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服