文档介绍：医嘱书写规范(一) 目录临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理常规住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序长期医嘱的书写、临时医嘱的书写长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱, 有效时间在 24h 以上,当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名, 科别, 住院病号或病案号, 页码, 起始日期和时间, 长期医嘱内容, 停止日期和医师签名, 执行时间, 执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。临时医嘱也就是您说的(短期医嘱)是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在 24 小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一的规定,现分述如下。医嘱分长期医嘱和临时医嘱, 长期医嘱于病人住院时要执行一段时期, 为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施,包括检查和治疗等等。长期医嘱: 第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等; 第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等; 第三项写饮食, 如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等; 第四项写病重或病危, 如系一般疾病则不写; 第五项写各种特殊卧位, 如半卧位、侧卧位等; 第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸 1次/15 分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等; 第七项写注射用药, 如青霉素 80 万 uimqid 、 5%GNS1000ml 静滴 ivdripqd 。“即刻”、“缓慢”一般简写成“ st”、“缓”。第八项写常用口服药, 如维生素 C1000mgtid 、阿司匹林、棕色合剂 10mlti d 等; 临时医嘱: 按处理时间顺序写第一项:三大常规(血、尿、大便)、第二项血生化常规, 第三项若需进行 X 线胸部摄片、心电图检查, 心功能不全需立即静注西地兰 ,则开第四项, 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项, 准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强, 知识面是否广, 诊断是否有计划性, 鉴别诊断是否合乎逻辑, 处理是否及时得当, 用药是否合理等等。因此, 开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节, 也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱, 是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。书写医嘱的要求与规定: 1. 医嘱本分白班与夜班两种, 白班用蓝色, 夜班用红色墨水, 写清年、月、日, 然后收写医嘱。 2 .医嘱用汉字,拉丁文或英文书写,用蓝墨水书写,字迹要清晰,不得潦草。 3. 开写医嘱, 开头不空格, 应紧接日期线书写, 如某项医嘱一行不能写完时, 下一行应缩进一个字。 4. 一位医师同时开数项医嘱时, 在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名, 注明时间, 医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后, 应由上级医师审查并签全名于斜线上方,不准代签。如李某某/ 王某某。 5 .药物写全名,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等。 6 .两种以上药物组成一项医嘱,如只停用其中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再重