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知情同意书参考模版.doc

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知情同意书参考模版.doc

文档介绍

文档介绍:知情同意书参考模版
尊敬的XXX:
目前我们拟开展一项 研究,特邀请您参加这项研究。在您决定
是否参加这项研究之前,请您仔细阅读以下内容,它会帮助您了解该项研究的内容、目的、 程序和期限,参加研究可能给您带来的益处、风险和不适。以及您拥有的各项权利。如果您 愿意,您也可以和您的亲属、朋友一起讨论,帮助您做出决定。
为什么要开展本项研究?
(一) 本研究项目简介及研究背景:
(要详细列出,并有清楚易懂的解释,不使用过分技术性的语言,便于患者理解。)
(二) 研究目的
(阐述试验目的及试验的必要性)
(三) 试验范围
(详细阐述项目研究主要实验对象,及对研究对象的要求)
(四) 哪些人不宜参加研究
(请根据试验要求具体列明)
该研究是怎样进行的?
(五) 如果参加本试验您将需要做什么
(应用通俗易懂的语言告知患者详细的研究步骤和期限,使其明白如果参加该研究需要做些 什么,在研究期间需做何检查,是否属于常规检查,费用由谁承担)
(六) 您可能的受益、不良反应、风险、不适及可获得的处理
(合理预期受试者参加该研究可能的受益、风险与不适,不使用过分乐观的表述,列明研究 人员及其联系方式)
(七) 有关费用
(包括研究提供的检测费、试验药品费、检测项目、对志愿者的补偿费用及可能的损害补偿)
(A)个人信息
(具体文字可根据课题研究做相应修改)
例:您的研究记录(检测结果等)使用权归属研究方,不会提供给研究以外的任何其他人员 和单位。在法律允许范围内,本研究收集的所有关于您的信息和检查结果将被严格保密。您 的所有研究记录和检测结果,仅限于研究人员、研究方指定的检查员、学院及学校伦理委员 会分析处理和核查。
(九)信息获得
(具体文字可根据课题研究做相应修改)
例:您可以在任何时间向本项目主要研究人员提出有关本研究的任何问题,并得到相应的解 答。如果在研究过程中有任何重要的新信息,可能影响您继续参加研究的意愿时,研究人员 将会及时通知您并征求您的意见。
(九)自愿参加和退出
(具体文字可根据课题研究做相应修改)
例:是否参加本试验完全取决于您的意愿。您可以拒绝参加此试验,或在试验过程中的任何 时间退出本研究,这都不会影响您和研究人员间的关系。出于对您的最大利益考虑,研究人 员可能会在试验过程中随时中止您继续参加本项研究。如果您因为任何原因从研究中退出, 您可能会被询问有关您参与研究的情况。
(十)您的权利
是否参加本项研究由您自己(和您的家人)决定。
在您做出参加试验的决定前,请尽可能考虑清楚,必要时向研究人员询问有关问题。
感谢您阅读以上材料。如果您决定参加本试验,请告知研究人员,他/她会为您安排一 切有关参加本项研究的事务。请您保留这份资料。
知情同意书同意签字页
研究名称:
研究者签名:
研究单位:中山大学中山医学院
研究申办单位:中山大学中山医学院
同意声明
我已经阅读了上述有关本试验的介绍,而且有机会就此项研究与研究人员讨论并提出问 题。我提出的所有问题都得到

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