文档介绍：重症患者的肠内及肠外营养支持
学****内容
重症患者的代谢和营养特点
营养不良的临床表现及类型
营养状态的评估
重症患者营养支持治疗意义及原则
肠内营养
肠外营养
特殊重症疾病营养支持的要点
重症患者的代谢和营养特点
机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作用下，特别是反调节激素（如儿茶酚***、胰高糖素、皮质激素、肾上腺素及抗利尿激素等）的分泌增加，破坏了生理状态下的内稳态平衡，而呈现以分解代谢为突出的应激代谢特点。
根据重症状态下的激素与代谢变化的研究，将其反应分为3 个经典的阶段：早期低潮期（24 小时内）、流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变特点）及恢复期。但是不同疾病和不同的损伤形式、不同的程度及过程其代谢改变亦可不同。
创伤/感染
神经内分泌改变
皮质激素↑
肾上腺素↑
胰高糖素↑
能量代谢增高
蛋白质分解代谢加速
糖代谢紊乱
体重下降
胰岛素
创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变的关系
儿茶酚***↑
胰岛素抵抗
重症患者的代谢和营养特点
应激状态下机体代谢率明显增高，能量与蛋白质消耗与需求增加，使分解代谢明显高于合成代谢。
脂肪动员与分解加速，脂肪细胞中的甘油三酯被水解为游离脂肪酸，使血浆脂肪酸水平增高，并在外周被氧化产生能量。
蛋白分解增加、肌肉蛋白合成减少、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗；体内无脂组织群迅速丢失，伴有生理机能受损，如呼吸肌与心肌功能、肠屏障功能等。肌肉中的蛋白分解成为游离脂肪酸和谷氨酰***的来源，后者是内脏器官和免疫系统的燃料。
过多的氨基酸在肝脏和肌肉被氧化为氮而排泄。
重症患者的代谢和营养特点
上述代谢紊乱的发生与导致应激的因素和程度、以及个体的基础状态及反应力密切相关，在严重创伤、严重感染、烧伤及颅脑损伤等重症患者更为突出。与饥饿代谢不同的是应激代谢并不能简单地通过补充外源性营养底物获得逆转，但有效的营养支持可以降低体内储存的能量与蛋白质、LBM 的丧失。
不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU 时间/住院时间，最终增加病死率与医疗花费。
营养不良在重症患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
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营养不良在重症患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%甚至更高，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良造成的危害
重症患者
营养不良
免疫功能损害
换气动力损害
发病率死亡率
上升
呼吸肌衰弱
换气依赖延长
需要营养支持治疗
营养不良的临床表现与营养不良类型
（一）蛋白质营养不良
由于应激后分解代谢与营养摄取不足，内脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋巴细胞计数等免疫指标异常，而人体测量正常,此型多见于创伤、烧伤、感染等严重应激的重症患者，易被临床医生所忽视。通过血清蛋白及免疫功能测定有助于此型营养不良的诊断。