文档介绍：病历书写规范与护理病案书写 150036 哈尔滨市黑龙江省医院李阳关东威逢金明马崴王丹摘要一份完整、规范的护理病案能够全面地、客观地反映患者在医院接受诊治、护理的全过程以及病情的转归,它不仅是衡量护理质量水平的标准,更是医疗事故与纠纷处理的重要依据,具有一定的证据效力。在我院迎接三甲评审过程中, 按照新版《病历书写基本规范》对210份病案中的护理病历进行了严格的质控,对存在的问题、隐患进行梳理、分析,制定了一系列的整改措施。关键词规范;护理一份完整、规范的护理病案能够全面地、客观地反映患者在医院接受诊治、护理的全过程以及病情的转归,它不仅是衡量护理质量水平的标准,更是医疗事故,纠纷与处理的重要依据,具有一定的证据效力。卫生部2010版《病历书写基本规范》对病历的书写提出了更严谨、更规范的要求。护理病历的书写遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的标准是临床护理人员义不容辞的义务。在我院迎接三甲评审过程中,按照新版《病历书写基本规范》对210份病案中的护理病历进行了严格的质控,对存在的问题、隐患进行梳理、分析,制定了一系列的整改措施。 1常见的问题和隐患 (1)入院时间在首页、医嘱单、病程记录、护理记录单上体现不一致。(2)记录内容过简、医学术语未使用或使用不恰当,缺少入院和专科护理指导,记录不及时、不准确,无护理措施落实和观察记录。(3)护理记录不及时、不准确,缺乏连续性和完整性,病程变化观察记录不详细,不能客观、动态全面地反映患者病情发展、诊治与护理过程,不能够对病情的发展、转归做出正确的判断。(4)字迹潦草,错别字, 有涂改或不正确的修改。(5)楣栏、签名处空项。(6)输血记录单需核对者签名处多为同一字体。(7)危重患者护理记录单中生命体征记录格式不规范。(8)血糖监测记录单有涂改,用笔不规范。(9)手术护理记录单器械数目、物品数目填写不全,签字处空项。 (1)A院时间不符,没有记录到分钟。(2)时间温未按规定测量,术后、高温未连续测三天,物理降温后未注明。(3)试敏结果未填写或书写不规范。没有写阳性、阴性。(4)尿量未用计量标准标记。(5)体温和脉搏的测量结果与护理记录单不符。 (1)空项、代签字情况较普通。(2)试敏结果无标识。(3)需第二日执行的医嘱无体现未执行原因。(4)医嘱已停,签字依旧。(5)长期医嘱单上有临时医嘱。(6)医嘱单与执行单签字不符。 2常见问题和隐患的原因分析 ,导致医嘱单、体温单、护理记录单上的记录时间多处不相符。 ,没有认真严格核对时间。医生补记医嘱时未查阅护理记录,护士没有及时反馈给医生, 造成时间、措施不相符,违背了执行医嘱的原则。《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范》的要求认真书写护理内容。。法律意识不强,没有充分意识到一旦发生错误而造成难以承受的后果。 ,业务技能水平较低,医学术语使用不准确或不会使用,使记录内容过简,甚至不客观不真实。对采取措施的时间和内容不重视,记录不准确、不全面。 ,未从源头抓起,忽视了临床运行病历各环节的质量监控,导致住院病历问题明显,影响了病历的整体质量。 3整改措施与对策