文档介绍：实****护士换错液体不良事件评析
产科
杨冲
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不良事件经过
实****护士
误将次日液体为当日更换
液体输入后患者发现错误
错误结果
两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补液、补充能量
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不良事件后果
患者引起精神紧张，沟通后缓解
满意责任护士道歉。
产妇正常出院，对科室满意
定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
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主要原因
护士带教实****护士未按照带教程序做到护理操作放手不放眼。
工作责任心不够，未严格执行输液流程、查对制度。（反问式核查）
护士/护士长巡视不到位
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主要措施
选择高素质的启蒙者带教老师，严格实****生带教及培训
严格落实核心制度关键环节，比如更换液体反问式核查
五常法管理，比如：配置液体固定顺序、位置放置
护士长、护士落实巡视质量
高危时段护理管控
图片
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统计产科历年实****护士发生护理差错缺陷情况
本科学历 (0件 ），大专学历(1件)。
---------------与他们的受教育的程度、社会阅历、动手能力和知识储备有关。
未严格执行三查七对与自信独立做事
------------- ---被护生认定是发生差错缺陷的主要原因。
实****中后期由于对基础操作积累了一定的护理经验, 操作熟练度有所提高, 带教老师亦有所松懈, 也会导致出错。
工作时的心态、注意力、他人干扰、病人不配合等。
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①手把手的教，以实****护士看为主，
②放手不放眼，以实****护士做为主，
③放手不放心，以检查实****护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
整改1：放手不放眼
“三步曲”带教
倾注真情，改善独生子女自我意识
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整改2：规范今日输液和明日输液放置
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整改3：改变明日输液贴瓶时间
：贴次日液体瓶是连班贴，一般16:00之前完成
：贴次日液体瓶是白班贴，16:00到18:00完成
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更换液体药品核查关键
关
键
点
核
查
环
节
摆药核查
配药核查
换液核查
巡视核查
拔针核查
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