文档介绍：实习护士输液换错液体不良事件评析
不良事件经过
实习护士
误将次日液体为当日更换
液体输入后患者发觉错误
错误结果
两瓶液体均为该产妇液体, 两瓶液体作用为: 补液、补充能量
不良事件后果
患者引发精神担心, 沟通后缓解
满意责任护士道歉。
产妇正常出院, 对科室满意
定性: 三类不良事件(未造成后果事件: 即使发生错误事实, 但未给病人机体与功效造成任何损害, 或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
关键原因
护士带教实习护士未根据带教程序做到护理操作放手不放眼。
工作责任心不够, 未严格实施输液步骤、查对制度。（反问式核查）
护士/护士长巡视不到位
关键方法
选择高素质启蒙者带教老师, 严格实习生带教及培训
严格落实关键制度关键步骤, 比如更换液体反问式核查
五常法管理, 比如: 配置液体固定次序、位置放置
护士长、护士落实巡视质量
高危时段护理管控
图片
统计产科历年实习护士发生护理差错缺点情况
本科学历 (0件）, 大专学历(1件)。
---------------与她们受教育程度、社会阅历、动手能力和知识贮备相关。
未严格实施三查七对与自信独立做事
------------- ---被护生认定是发生差错缺点关键原因。
实习中后期因为对基础操作积累了一定护理经验, 操作熟练度有所提升, 带教老师亦有所松懈, 也会造成犯错。
工作时心态、注意力、她人干扰、病人不配合等。
①手把手教, 以实习护士看为主,
②放手不放眼, 以实习护士做为主,
③放手不放心, 以检验实习护士为主（但要适时进行检验, 放手不放心）
整改1: 放手不放眼
“三步曲”带教
倾注真情, 改善独生儿女自我意识
整改2: 规范今日输液和明日输液放置
整改3: 改变明日输液贴瓶时间
: 贴次日液体瓶是连班贴, 通常16:00之前完成
: 贴次日液体瓶是白班贴, 16:00到18:00完成
更换液体药品核查关键
关
键
点
核
查
环
节
摆药核查
配药核查
换液核查
巡视核查
拔针核查