文档介绍：医疗文书及书写要求
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病人入院 =病历
病人出院 =病案
一切医疗活动
原始记录
原始记录
整理入档
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定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。
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病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质
书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程
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一、病历的档案作用
医务人员诊疗活动的工作记录
患者疾病转归的档案
直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平
为医院管理提供宝贵信息
为医教研提供基础资料
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病案的质量管理
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二、法律、法规的要求
重要提示
病历作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应，当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要
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病历档案的证据法属性
The Legal Attribute of Evidence of Medical Records
科学性
逻辑性
真实性
医疗技术鉴定
司法医学鉴定
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§ 医疗活动中过错行为来源 --- —违反医疗卫生管理法规
病历在医疗活动中的地位和重要性
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《医师法》规定的15种行为：
第36条，以不正当手段取得医师执业证书；
第38条，发生医疗事故；
第39条，未经批准擅自开办医疗机构或非医师行医；
第37条规定的12种行为是：⑴违反卫生行政规章制度、技术操作规范；⑵不负责任延误急危患者抢救诊治；⑶造成医疗责任事故；⑷未经亲自诊查、调查，签署诊疗等医学文书；⑸隐匿、伪造或销毁医学文书资料；⑹使用未经批准使用的药品、消毒药剂和器械；⑺不按规定使用麻、毒、精、放药品的；⑻未经患者或家属同意进行实验性临床治疗；⑼泄露患者隐私造成后果的；⑽利用职务之便索取、非法收受财物或牟取不当利益；⑾紧急情况发生时，不服从卫生行政部门调遣；⑿发生事故、发现传染病、非正常死亡不报告。
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病历在医疗活动中的地位和重要性
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病历在医疗活动中的地位和重要性
《医疗事故处理条例》规定的11种行为：
第56条规定：①未如实告知患者病情、医疗措施和风险； ②无正当理由拒绝为患者提供复印复制病历资料服务；③未按规定书写并保管病历资料；④未在规定时间内补记抢救工作病历内容；⑤未按规定封存、保管和启封病历和实物；⑥未设置医疗服务质量监控办公室或配备专（兼）职人员；⑦未按规定时间向卫生部门报告重大医疗过失行为；⑧未制定有关医疗事故防范和处理预案；
⑨未在规定时间内向卫生部门报告医疗事故；
⑩未按规定进行尸检和保管、处理尸体的；
第58条规定：⑪涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料将受到责令改正、警告、吊销执业证书或资格证书的行政和纪律处分。
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医学文书资料是医疗机构依照法律的规定制作的公文--直接的法律文件： 诊断证明、死亡证明等。 《档案法》 《医药卫生档案管理暂行办法》 病历是国家当然的档案资料， 其证明力非常明显而容易确定。
病历在医疗活动中的地位和重要性
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