文档介绍：: .
准考证号:
姓名
民族
性别
出生日期
出生地
籍贯
昭
八、、
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
通讯地址及邮编
工作学习
单位
本人联系电话
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
华东师范大学2012年硕士研究生招生体格检查表①②③④
报考（复试）院系所:
眼
裸眼视力
右
矫正
视力
右矫正度数
左
左矫正度数
其他眼病
色觉
检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及
鼻窦
颜面部
咽喉
口腔
门齿
其他
身长
公分
体重
公斤
皮肤
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
扁平足
其他
1、眼科
五
2、耳鼻喉科
官
3、口腔科
科
4、外科
外
科
医师意见
（签字）
说明：“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
内
科
血压
毫米
汞住
心率（次/分）
医师意见（签字）
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查（要附化验单据）
血肝功
尿
胸部放射线检查
医师签字
其他检查
口吃
外貌异常
体检结论
负责医师签字（盖章）
体检医院意见
体检医院年月日（盖章）
复审意见
复审单位签字（盖章）
备注