文档介绍：附件七：
受理编号：
药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期： 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
填 报 说 明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表 1，报受理审
查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请审查表及其他申报材料时， 按有关栏目填写执业
药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业
技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸，标明
目录及页码并装订成册。
表 1 ：
企 业 基 本 情 况
企业名称 隶属单位
注册地址 经济性质
仓库地址 经营方式
经营范围
法定代表人□
技术职称、
职
务
历
企业负责人□
学
企业质量
技术职称、
职
务
历
负责人
学
质管部门负责人 □
执业药师
职
务
质量管理员□
或技术职称
联系人 电话 邮政编码
从事质量管 药学技术人员数
人
职工总数 理、验收、养 执业 主任 副主任 主管
员 药师 药士 其它
护人员总数 药师 药师 药师 药师
情
况
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机（台）
设
配备总量
施
购进记录用
设
入库验收用
备
销售记录用
出库复核用
注：有□的请选择后打“√”，其他栏目若没有内容，请填写“无” 。
表 2 ：
现 场
验 收 情 况
检
成员所在单位
姓名（签字）
检查项目
查
组长：
组
组员：
成
组员：
员
检
查
情
况
及
结
论
检查组长签字：
年 月 日
表 3 ：
审 批 意 见
公 公 示 时 间 公示形式 公示结果
示
情 自: 年 月 日
发 审
证 查
部 意
审
门
核
审
意
批
审
意
批
见
意
企业名称
许
可 注册地址
的 仓库地址
企业法定代表人
内 (或企业负责人 )
容 经营方式
、 经营范围
事
许可证编号
质量负责人
隶属单位
许可证流水号
项 许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日
附表 2：
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位: 填表日期: 年 月 日
序 所学 是否为执 技术 所在