城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表(通用版).docx

文档介绍：城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表
编号：
姓名
性别
年 龄
单位名称
医保卡号
已认定病种
电 话
申报病种
选定医院
病史陈述
申报人签名：
年 月 日
检查诊断意见
主治医师签名：
年 月 日
医院审核意见
负责人： 医院公章
年 月 日
所在单位意见
负责人： 单位公章
年 月 日
注：确定申报病种时，在申报病种栏内按编号填写，特殊病：01恶性肿瘤、02慢性肾功能衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04系统性红斑狼疮、05再生障碍性贫血、06血友病；慢性病：07精神病、08癫痫、09帕金森氏病、10冠心病、11支气管扩张、12支气管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15脑血管意外、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、19慢性肾小球肾炎、20肾病综合症、21活动性肺结核病、22慢性活动性肝炎、23原发或继发性高血压、24类风湿关节炎、25甲状腺机能亢进、26阿尔茨海默病、27系统性硬化症、28干燥综合症、29重症肌无力、30强直性脊柱炎、31、原发性青光眼、32运动神经元疾病。