文档介绍：教案首页
教师课程名称中医诊断学专业名称中医学授课序次 43 授课类型理论
班级
授课日期
授课题目(章,节)
第十章病案书写
第一节病案的内容和书写要求
教学目的与要求:
1、掌握病案书写的概念和内容、中医病案书写通则
2、熟悉病案的标题名称使用规范,住院病案内容排序
3、了解病案书写在诊疗活动中的作用和意义
教学重点:病案书写的基本内容
教学难点:无
复习内容:
疾病诊断的一般途径是什么?
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
第十章病案书写
第一课时
10分钟
25分钟
概述
(一)中医“病案”的含义
病案又称“病历”,诊籍,是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案,也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。
(二)病案的意义
病案作为第一手信息资料,对中医医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医师必要的基本功,反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。
(三)病案的沿革
汉·淳于意,首创“诊籍”。宋·许叔微《伤寒九十论》是我国第一部医案专著等。
第一节病案的内容与书写要求
一、病案书写通则
病案的内容和要求,应依照《中医病案规范(试行)》的规定
(一)文字、格式、用语及书写要求
1、中医病案内容的书写要求内容完整,重点突出,主次分明,条理清晰,语句精练,字迹清楚,书写整洁,无错别字、自造字。
2、除病案首页的过敏药物名称和上级医师阅改病案处用红墨水笔外,其他书面文字书写一律用钢笔和蓝黑色墨水。
3、简化字的使用标准:应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。
4、病案中每页均填写患者姓名、病案号和页序号。
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
5、中医术语的正确使用,中药名称的使用和西医疾病诊断及手术名称的使用。
6、病案中正确的护理记录案书写
7、病案中要正确使用标点符号和数字。
8、病案书写要求使用统一印刷的纸张。
(二)病案书写的时限
1、门诊病案和急诊病案中的各种记录及住院病历中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。
2、住院病历、住院记录、死亡记录要求在24小时内完成。
3、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成,必要时及时讨论,住院病案要求在出院后48小时内完成归档。
4、“病案首页”实行按科室(或病区)签署首页制度,要求在出院后2周内完成。
(三)病案书写人员资格要求
1、未获得执业医师资格者须书写住院病历。
2、获得执业医师资格者可书写住院记录。
3、进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。
(四)病案的阅批
1、病案不得涂改、挖补或剪贴
2、住院医师负责指导和督促实习医师,进修医师书写病案,并负责阅改住院病历,主治医师负责阅改住院记录,并负责病案质量;正、副主任医师及科室(病区)主任应经常检查病案质量。
3、住院病案在一页中阅改超过三处,须重新抄写。
4、住院病案经各级医师签署首页并归档后,不得再做任何修改。
(五)其他要求
1、书写病案要求做到认真、准确、客观、符合病情。
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
2、每份住院病案中必须有“住院记录”。
10分钟
3、每份病案一般应体现三级医师查房。
4、各项化验、检查报告单分类粘贴,整齐有序、标记清楚。
5、出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。
6、本规范适用于全国各级中医、中西医结合医疗机构。
二、病案的标题名称使用规范
1、病案:患者在门、急诊和住院期间的全部诊疗资料
2、门诊病案
3、急诊病案
4、住院病案
5、住院病历
6、住院记录
7、病程记录
8、交班记录
9、接班记录
10、转出记录
11、转入记录
12、阶段小结
13、出院记录
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
14、死亡记录
15、术前讨论记录
第二课时
10分钟
25分钟
16、手术记录
17、诊断
三、住院病案内容排列顺序
(一)住院期间病案内容排列顺序
(二)出院后病案内容装订顺序
四、中医病案书写的重点内容
(一)主诉的确定与正确书写
1、主诉的含义:主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。
2、主诉的确定对临床有重要的意义
(1)为确定主症提供范围和依据。
(2)提示病情的轻重缓急及其救治原则。
(3)确定询问或检查的主次和顺序。
(4)确定病种和辨别病位或病性的主要依据。
(5)决定现病史与既往史书写