幼儿园健康检查表.docx

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幼儿园健康检查表
姓名
性别
出生年月
年
月
日
既往疾
麻疹、猩红、百日咳、风疹菌痢、肝炎、水痘、流行性腮腺炎
病史
其它疾病
过敏史
家人邻居有无传染病
发病日期
眼
左
耳
左
扁桃体
右
右
牙
数目
心
肺
龉齿
脏
体
肝
脾
外生
其
格
脏
脏
殖器
它
佝偻
症
多汗、夜惊啼哭、烦躁不安
病 3
状
检
岁以
体
肋外
四肢
脊柱
前卤
颅软
方颅
串珠
鸡胸 手镯
下
征
翻
畸形
变形
查
体重 kg
身高 cm
皮肤
辅
血红蛋白
肝功能
助
胸部X光
检
查
其它
医生意见 医生签名
检查单位盖章 体检日期
年 月 日
备注 针对有呼吸道染病接触史可疑患病儿童
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