文档介绍：修复科病历书写修复科病历书写郑州市口腔医院修复科病历医患关系医疗纠纷医疗事故定义病历( case history )是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结, 又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。意义: 意义: 口腔科患者以门诊为主,病历书写务求准确、清晰、完整而又扼要,重点突出。病历的重要价值主要在于 ,判断预后的重要依据 、科研和学术交流的重要资料 ,病历的记载在医疗纠纷中的法律地位日益突出。医院管理部门,医疗事故仲裁机构、司法部门在判断问题的性质责任时, 都是以病历为原始依据的。因为医疗纠纷发生时,病历将被作为重要的法律证据,医生对自己的诊断负有举证责任。尤其是 2010 年7月1日起实施的《侵权责任法》更是把病历的重要性体现了出来。一. 病历格式 1 . 初诊: “五有一签名”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。①主诉②现病史、既往史③检查④诊断⑤处理(治疗计划) ⑥签名? 2 . 复诊:重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况①主诉 ②检查 ③处理 ? :?①每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。?②请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在?病历上填清楚,并由本院高年资医师签名 . ?③被邀请的会诊医师(本院高年资医师) 应在请示会诊病历上填写?检查所见、诊断和处理意见。?④门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。?⑤ ,真实,准确,及时,完整。 ,运用术语正确. ,按格式逐项填写,不要漏项. ,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮,粘,涂等方法掩盖或去处原来的字迹。 ,应当按规定的内容书写,并有相应医务人员签名。 1 . 主诉(plaint) 指患者就诊时感觉最明显,最痛苦的主要症状及其持须的时间. ①病变部位+主要症状+发病时间②部分主诉可不含症状和发病时间,可以是患者就诊的主要目的和要求(如要求更换义齿或要求冠修复等) .③复诊:同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症 状,即主诉牙的继续治疗. (present history) ,发展,演变,: a)发病情况,起病日期,有关发病因素等 b)病情演变,曾经过治疗否,)目前的主要症状和问题. (past history) 指患者以往的健康情况和曾患疾病,可分为口腔疾病既往史和系统疾病既往史 a)口腔疾病:指是否接受过牙周治疗,手术 治疗,正畸治疗,根管治疗,修复治疗 b)系统疾病:主要指与口腔疾病有一定联系和影响的系统性疾病注意:修复病历既往史为既往修复史