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2018年贵州省医疗机构临床实验室质量评价申请回执
实验室编码（必填）：邮政编码：实验室联系电话（必填）：
负责人及质评报表收件人（必填）：手机（必填）：
纳税人识别号（或社会统一信用代码）（必填）：
单位地址、电话（必填）：开户行及帐号（必填）：
医院等级：□三甲 □三乙 □三丙 □二甲 □二乙 □二丙 □其它（注明）
医院性质：□综合医院 □ 中医医院 □ 中西医结合医院 □民族医院 □专科医院 □康复医院 □中心卫生院、
乡镇卫生院、街道卫生院 □计生站 □其它（注明）
表1/表2/表3/表4/表5/表6 /表7/表8合计金额：汇款日期：发票寄给：

专业
项目名称
临床医疗单位
欲参加请打√
收费标准(元)
临床化学
常规化学
750
糖化血红蛋白
700
临床血液和体液
血细胞计数
2250
细胞形态学
尿液干化学测定
尿液沉渣形态学检查
寄生虫形态学检查
***分泌物形态学检查(免费)
凝血试验
700
临床免疫学
感染性血清标志物A
600
感染性血清标志物B
700
感染性血清标志物C
450
肿瘤标志物
800
内分泌
800
孕前优生TROCH
700
临床微生物学
细菌鉴定和药物敏感试验
600
临床分子生物学
核酸检测HBV-DNA、HCV-RNA
650
有临床用血资质的单位必须根据你单位实际检测情况选择参加其中一项
血型鉴定
500
临床输血相容性检测
1000
2018年新开展专业
心肌标志物
950
脂类分析
950
血气和酸碱分析
700
特殊蛋白
950
脑钠肽/N末端前脑钠肽
950
调查项目（上报实验室大于20个实验室才发放样本进行评价）
血流变
免费
全血五元素
免费
合计金额（元）
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说明：参加室内质控实验室间比对评价需要订购一年用量的专用质控品，你单位必须计划好全年所需用量。订购数量不能低于最低用量。
项目
价格
保存期
订购数量
最低用量
RANDOX定值68项干粉生化室内质控品（5ml×20瓶/盒）
生理值
1800元/盒
2年
盒
2盒
病理值
1800元/盒
2年
盒
2盒
RANDOX生化校准品（5ml×20瓶/盒）
高值
2000元/盒
2年
盒
2盒
SIEMENS凝血非定值室内质控（1ml×20瓶/盒，光学法仪器建议使用此质控品）
中值
1200元/盒
2年
盒
4盒
高值
1200元/盒
2年
盒
4盒
SIEMENS凝血定值室内质控（1ml×10瓶/盒，光学法仪器建议使用此质控品）
中值
700元/盒
2年
盒
8盒
高值
700元/盒
2年
盒
8盒
Stago凝血定值室内质控（1ml×24瓶，中值、高值各12支，磁珠法仪器建议使用此质控品）
2160元/盒
2年
盒
15盒
赛科希德凝血室内质控品（1ml×12瓶/盒，赛科希德仪器建议使用此质控品），分2次发货
中值
720元/盒
1年
盒
16盒
高值
720元/盒
1年
盒
16盒
伊华尿液质控品（干粉，10ml×6瓶/盒），分2次发货
120元/盒
1年
盒
10盒
RANDOX糖化血红蛋白室内质控（，每套高、中值各2支，根据用量每支可分装成50～100支后-20oC以下冷冻保