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怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表
评估基本信息表
□□□□□□□□
□□□□年 □□月 □□日
1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估
4 因评估结果有疑问进行的复评 □
被评估者基本信息
1男 2女 □
□□□□年 □□月 □□日
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□
1汉族   2少数民族_____      □
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不祥 □
0无 1有_____ □
1未婚   2 已婚   3丧偶   4离婚   5未说明的婚姻状况 □
1独居   2与配偶/伴侣居住  3与子女居住   4与父母居住   5与兄弟姐妹居住
6与其他亲属居住   7与非亲属关系的人居住   8养老机构 □
1城镇职工基本医疗保险   2城镇居民基本医疗保险   3新型农村合作医疗
4贫困救助  5商业医疗保险  6全公费  7全自费  8其他_____ □/□/□/□
 1退休金/养老金  2子女补贴  3亲友资助  4其他补贴_____ □/□/□/□
疾病诊断
0无   1轻度   2中度   3重度 □
0无   1精神分裂症   2双相情感障碍   3偏执性精神障碍   4分裂情感性障碍
5癫痫所致精神障碍   6精神发育迟滞伴发精神障碍 □
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近30天内意外事件
0无  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上  □
0无  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上  □
0无  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上  □
***
0无  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上  □
 
1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他