文档介绍：: .
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0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □
走失
近 30 天
0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □
内意外事噎食
件 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以
*** 上 □

其他
..
信息提供者及联系人信息
信息提供者的
姓名
信息提供者与
1 配偶 2 子女 3 其他亲属 4 雇佣照顾者 5 其他 □
老人的关系
联系人姓名
联系人电话
老年人能力评估表
日常生活活动评估表
进食： □分 10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
..
指用餐具将食物 5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
由容器送到口
中、咀嚼、吞咽 0 分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
等过程
5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
洗澡 □分
0 分，在洗澡过程中需他人帮助
修饰： 5 分，可自己独立完成
指洗脸、刷牙、 □分
0 分，需他人帮助
梳头、刮脸等
穿衣： 10 分，可独立完成
指穿***服、系 5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
□分
扣、拉拉链、穿
0 分，需极大帮助或完全依赖他人
脱鞋袜、系鞋带
10 分，可控制大便
□分 5 分，偶尔失控（每周<1 次），或需要他人提示
大便控制 0 分，完全失控
10 分，可控制小便

□分 5 分，偶尔失控（每天<1 次，但每周>1 次），或需要他人提示
小便控制
0 分，完全失控，或留置导尿管
如厕： 10 分，可独立完成
包括去厕所、解 □分 5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
开衣裤、擦净、 0 分，需极大帮助或完全依赖他人
..
整理衣裤、冲水
15 分，可独立完成
10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
□分
床椅